Классический протокол (алгоритм) установки скуловых имплантатов Зигома (Zygoma)
Скуловые имплантаты были разработаны для восстановления верхнего зубного ряда и других структур, отсутствующих из-за врожденного заболевания, утраченных в результате травмы или после резекции по поводу опухоли. Длина таких имплантатов позволяет фиксировать их в скуловую кость. Вместе со стандартными стоматологическими имплантатами они выступали опорой протезам и обтураторам.
Со временем скуловые имплантаты получили более широкое распространение и стали использоваться для решения проблемы атрофии верхней челюсти без учета ее этиологии.
а) Дизайн скуловых имплантатов. Скуловые имплантаты разработаны проф. Бронемарком в 1988 г. в качестве опоры ортопедической конструкции при выраженной атрофии верхней челюсти. Имплантаты первого поколения отличались от стандартных только большей длиной и диаметром (рис. 1).
Рисунок 1. Прямые скуловые имплантаты первого поколения
Рисунок 2. (а) Скуловой имплантат с фрезерованной поверхностью с переходником, к которому фиксируют наконечник. Титановый цилиндр предотвращает контаминацию поверхности имплантата. (b) В отличие от скуловых имплантатов первого поколения, имплантат с оксидированной поверхностью не имеет отверстия под кончик винта для фиксации абатмента или переходника. Оба соответствующих винта имеют меньшую длину. (с) Стандартное позиционирование скулового имплантата
Компания Нобель Байокер (Nobel Biocare) выпустила на рынок самонарезающие скуловые имплантаты с фрезерованной поверхностью (рис. 2а) длиной от 30 до 52,5 мм с интервалом 2,5 мм (за исключением 37,5 мм). Такой имплантат вводили со стороны нёбной поверхности альвеолярного отростка в проекции второго премоляра и фиксировали в кортикальном слое скуловой кости (рис. 2с).
Диаметр верхушки имплантата составлял 4 мм, платформы - 4,5 мм. При этом платформа находилась под углом 45° к телу имплантата. Со временем на смену фрезерованной пришла шероховатая оксидированная поверхность (рис. 2b). Сегодня минимум три компании предлагают аналогичные имплантаты с некоторыми модификациями, например без резьбы в средней части тела или на всем протяжении за исключением верхушки, с большим диаметром платформы и разными вариантами ее наклона (от 25 до 55°) относительно тела имплантата.
б) Планирование имплантации. В случаях, когда рассматривается вариант установки скуловых имплантатов, всесторонняя диагностика позволит свести к минимуму риск осложнений на всех этапах лечения. В первую очередь следует убедиться в наличии показаний для такого вмешательства. Скуловые имплантаты устанавливают только при выраженной атрофии верхней челюсти в отсутствие достаточной костной поддержки для стандартных стоматологических имплантатов.
При подготовке к операции под наркозом проводят анализ крови, электрокардиографию и флюорографию. Если планируется вмешательство под седацией, на этапе сбора анамнеза рекомендуется воспользоваться классификацией Американского сообщества анестезиологов.
в) Клинический осмотр. Осмотр полости рта позволяет исключить активный инфекционный и воспалительный процесс костной и мягких тканей. Необходимо оценить степень открывания рта и положение зубов-антагонистов, чтобы убедиться в отсутствии препятствий для введения длинных остеотомических сверл под нужным углом.
Серия клинических фотографий, начиная со снимка в состоянии покоя до широкой «вымученной» улыбки с протезом и без него, помогает сделать выбор между съемным и несъемным протезированием с опорой на имплантаты.
В отдельной статье на сайте (просим пользоваться формой поиска выше) обсуждаются важные аспекты планирования ортопедического этапа имплантологического лечения. В отличие от стандартных, скуловые имплантаты ассоциируются с меньшим риском эстетической несостоятельности из-за более апикального положения границы протеза. С другой стороны, такое протезирование может приводить к проблемам с дикцией ввиду нёбного положения платформы имплантатов.
При утрате зубов и дефиците костной и мягких тканей речь идет о так называемом «сочетанном дефекте», особенности которого оценивают на фиксированной в артикуляторе (окклюдаторе) диагностической модели с удаленными зубами. Толщина акрилового базиса и бортов протеза соответствует объему утраченных тканей по высоте и толщине, соответственно. Степень резорбции кости оценивают по расстоянию от поверхности десны до шеек искусственных зубов. Тщательно анализируют прилегание и окклюзионную схему протеза, при выявлении проблем, особенно с вертикальным расстоянием окклюзии, рекомендуется новая постановка зубов.
Скелетное соотношение III класса считается показанием к удалению оставшихся в переднем отделе нижней челюсти зубов.
г) Рентгенологическое исследование. По рентгенограммам и срезам КТ оценивают объем кости в скуловой области, форму передней стенки верхней челюсти и резидуального альвеолярного гребя, а также особенности строения и состояние верхнечелюстных, решетчатых, лобных и клиновидных пазух (подробно обсуждается в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше). Определяют оптимальный наклон скулового имплантата, точку его введения, степень вовлечения верхнечелюстной пазухи. Развернутый алгоритм анализа представлен в отдельной статье на сайте (просим пользоваться формой поиска выше):
- панорамные снимки: передняя стенка верхнечелюстной пазухи, высота костного гребня в дистальном отделе;
- КТ: детализация рентгенологической картины с помощью двух- и трехмерной реконструкции изображения; лучевая нагрузка меньше при КЛКТ.
По КТ анализируют состояние области установки скулового имплантата и верхнечелюстной пазухи, объем и контур скуловой кости и верхней челюсти. Аксиальные срезы должны визуализировать лобную пазуху и режущие края зубов. Письменное рентгенологическое заключение рекомендуется внести в стоматологическую карту пациента.
д) Хирургический этап установки скуловых имплантатов:
1. Антибиотикопрофилактика. Оправданность профилактического назначения антибактериальных препаратов перед имплантацией ставится под сомнение. Иногда несостоятельность имплантатов связывают с бактериальной контаминацией в процессе установки. Чаще всего для устранения инфекции имплантат требуется удалить. В целом, антибиотикопрофилактика показана при риске развития бактериального эндокардита, нарушениях иммунного ответа, активном инфекционном процессе в пределах операционного поля, планировании обширного и (или) длительного вмешательства и использовании большого объема костного или иных материалов.
Известны разные протоколы назначения системных антибактериальных препаратов в целях профилактики, рекомендуется отдавать предпочтение более коротким курсам. Такой подход сводит к минимуму вероятность осложнений, которые могут варьировать от диареи до жизнеугрожающей аллергической реакции, и формирования резистентных штаммов бактерий.
Существуют подтверждения эффективности перорального приема 2 г амоксициллина за 1 час до операции в отсутствие дополнительных факторов риска. Научно обоснованные рекомендации по назначению антибиотиков в послеоперационном периоде отсутствуют, так же как и доказательства целесообразности такого подхода. В своей практике авторы рутинно назначают амоксициллин (35 мг/кг) и ибупрофен (600 мг) за 1 час до хирургического вмешательства.
- Дополнительные рекомендации по антибиотикопрофилактике. В течение нескольких десятилетий Американская кардиологическая ассоциация (American Heart Association, AHA) отмечала необходимость короткого курса антибактериальных препаратов до начала стоматологического лечения пациентов с сердечно-сосудистыми проблемами в качестве профилактики инфекционного эндокардита (ранее «бактериальный эндокардит»). В соответствии с актуальными рекомендациями, опубликованными в апреле 2007 г. в специализированном журнале Circulation, в большинстве случаев антибиотикопрофилактика перед стоматологическим лечением не показана.
Эти рекомендации разработаны при участии Американской стоматологической ассоциации (American Dental Association) и одобрены Американским обществом специалистов по инфекционным болезням (Infectious Diseases Society of America) и Обществом специалистов по инфекционным заболеваниям у детей (Pediatric Infectious Diseases Society).
Отмечается, что чаще всего преимущества профилактического приема антибиотиков не оправдывают связанного с этим риска, который заключается в нежелательных реакциях разной степени тяжести, вплоть до смерти, а также в развитии бактериальной резистентности.
Кроме того, научно не подтверждено, что прием антибиотиков перед стоматологическим лечением предотвращает эндокардит у пациентов группы высокого риска. У таких пациентов вероятность развития инфекционного эндокардита в результате рутинного ухода за полостью рта (чистка зубов, использование зубной нити) гораздо выше, чем при стоматологическом лечении.
Антибиотикопрофилактика больше не показана при следующих состояниях:
- пролапс митрального клапана;
- ревматический порок сердца;
- поражение двустворчатого клапана;
- кальцифицирующий аортальный стеноз;
- врожденные пороки сердца (дефект межпредсердной или межжелудочковой перегородки, гипертоническая кардиомиопатия).
Прием антибактериальных препаратов перед стоматологическим вмешательством (в том числе при подготовке к профессиональной гигиене полости рта и удалению зубов) показан при следующих состояниях:
1) Искусственные клапаны сердца.
2) Инфекционный эндокардит в анамнезе.
3) Некоторые врожденные пороки сердца:
• порок сердца с цианозом («синего» типа), не поддающийся хирургическому лечению или с установленными паллиативными шунтами и кондуитами;
• открытая операция или катетеризация сердца с полным устранением дефекта в течение последних 6 мес;
• резидуальный дефект в области трансплантата или протеза.
4) Поражение клапанов после трансплантации сердца.
У таких пациентов высока вероятность неблагоприятного исхода в случае инфекционного поражения сердца вследствие стоматологического вмешательства. Необходима консультация кардиолога.
2. Анестезия:
- Имплантация под наркозом. Классический протокол подразумевал установку имплантатов после введения пациента в наркоз (изофлуран) и требовал назальной интубации, установки глоточного тампона и желудочного зонда. Затем с помощью лидокаина с адреналином (1:50000) блокировали верхние альвеолярные (задний, средний и передний) и нёбные (дистальный и носонёбный) нервы. Адреналин снижает риск локального кровотечения (1:100000). Такое вмешательство настоятельно рекомендуется проводить в условиях стационара.
- Имплантация в условиях местной анестезии. Седация (перорально или внутривенно) значительно облегчает лечение, однако показана только при достаточной квалификации хирурга и продолжительности операции не более 1,5 часов. Местное обезболивание включает в себя:
- инфильтрационную анестезию (лидокаин с адреналином; около 3,6 мл) мягких тканей с вестибулярной поверхности всех зубов одного квадранта с блокированием заднего верхнего альвеолярного нерва примерно на 1 см нёбнее края костного гребня;
- блокирование инфраорбитального нерва (лидокаин с адреналином или фелипрессин с прилокаином, около 1,8 мл);
- блокирование клиновидно-нёбного ганглия при введении лидокаина с адреналином или фелипрессина с прилокаином (около 1,8 мл) в большое нёбное отверстие;
- инфильтрационную чрескожную (внеротовую) анестезию области скуловой кости (лидокаин с адреналином; 3,6 мл).
Пациенты хорошо переносят такое вмешательство. Более того, специалистам гораздо легче работать с находящимся в сознании пациентом.
3. Формирование лоскута и установка имплантатов. Важность высокой квалификации хирурга и опыта проведения операций в челюстно-лицевой области сложно переоценить. Установка скуловых имплантатов по классическому протоколу подразумевает формирование протяженного лоскута, в том числе в целях безопасности. В ходе подготовки ложа имплантата необходимо защищать глазницу и глазное яблоко пациента. Ткани отслаивают так, чтобы визуализировать скулолицевую ветвь лицевого нерва и тело скуловой кости до скуловой вырезки (рис. 3).
Рисунок 3. Отслаивание мягких тканей по классическому протоколу: (а) Обнажение вырезки скуловой кости без повреждения инфраорбитального нерва. (b) Границы отведения лоскута. (с) Отслаивание надкостницы от дистальной костной стенки верхнечелюстной пазухи. (d) Более широкий инструмент позволяет равномернее распределять натяжение мягких тканей в области латеральной стенки пазухи. (е) Отслаивание надкостницы верхней челюсти изогнутым периостеотомом. (f) Защита мягких тканей при работе в области дистальной стенки пазухи. (g) Степень отслаивания нёбного лоскута. (h) Иссечение слизистой полости носа улучшает визуализацию операционного поля. (i) Иссечение надкостницы медиальной части тела скуловой кости и скуловой дуги
Наличие зубов на нижней челюсти и ограниченное открывание рта затрудняют правильное позиционирование инструментов.
Стерильная салфетка должна закрывать только область носа, в ходе операции необходимо иметь доступ к латеральному участку глазницы.
На вестибулярной поверхности верхней челюсти проводят разрез от первого моляра до первого моляра (как при операции по Ле Фор I). Если в это же посещение планируется увеличивать объем альвеолярного гребня, разрез продлевают в вестибулярном направлении в сторону верхней губы, чтобы сформированный таким образом полнослойный лоскут мог полностью перекрыть весь объем костного материала. Обнажают нёбную поверхность альвеолярного гребня и твердое нёбо (рис. 3g). Иссечение слизистой полости носа гарантирует более детальную визуализацию рабочего поля (рис. 3b, h). Обнажают медиальную поверхность тела скуловой кости и скуловую дугу (рис. 3i).
Рисунок 4. Отслаивание мягких тканей после выполнения срединного разреза. (а) Локализация горизонтального и вертикальных послабляющих разрезов. (b) Участок фиксации рабочей части ретрактора. (с) Протяженный лоскут для визуализации границ остеотомии. Ретрактор не только защищает мягкие ткани, но и задает направление остеотомии. Вмешательство проводят поэтапно, отдельно с каждой стороны верхней челюсти
В соответствии с современными рекомендациями горизонтальный разрез проводят по середине костного гребня, затем выполняют два вертикальных послабляющих разреза, дистальный из которых расположен вдоль дистального края подскулового гребня (рис. 4а). Изначально скуловые имплантаты устанавливали по двухэтапному протоколу, однако теперь клиницисты стремятся к немедленному функциональному протезированию, в этом случае срединный разрез дает определенные преимущества. Выделяют вертикальный гребень/передний край скуловой дуги (рис. 4b) и латеральную стенку глазницы.
Полнослойный лоскут отслаивают с обнажением центрального/дистального участка скуловой дуги, избегая контакта с краем глазницы, латеральной стенкой верхнечелюстной пазухи и альвеолярным гребнем. Неосторожные действия на участке прикрепления жевательной мышцы могут привести к выраженному кровотечению. Нельзя забывать о риске компрессии инфраорбитального нерва ретрактором. Настоятельно рекомендуется установить имплантаты с одной стороны верхней челюсти и только после наложения одного-двух «провизорных» швов приступить к вмешательству с противоположной (рис. 4с).
Рисунок 5. (а) Формирование костного доступа в переднем отделе верхней челюсти в непосредственной близости к скуловой кости. (b) Бор с алмазным покрытием. (с) Рекомендуется отслоить слизистую верхнечелюстной пазухи
В верхней части латеральной стенки верхнечелюстной пазухи на одной линии с нижнескуловым гребнем формируют окно 5 х 10 мм (рис. 5а, b). Слизистую пазухи отслаивают (рис. 5с), не прилагая усилий для сохранения ее целостности. Таким образом визуализируют свод пазухи и определяют точку введения сверла в скуловую кость. Для профилактики кровотечения в пазуху на несколько минут помещают пропитанную адреналином марлевую салфетку.
После отслаивания нёбного лоскута (рис. 3g) определяют путь введения имплантата. Иногда нёбные лоскуты предлагают сшивать друг с другом для ретракции мягких тканей. Однако автор рекомендует ограничиться минимальным отслаиванием слизистой твердого нёба во избежание избыточного обнажения кости (рис. 4с).
Вестибулярный лоскут, напротив, должен быть достаточно протяженным, чтобы предотвратить повреждения структур глазницы. Ретрактор для отведения и защиты мягких тканей фиксируют в скуловой вырезке, что также позволяет задать направление остеотомического сверла. С противоположной стороны верхней челюсти с той же целью используют дополнительный ретрактор (рис. 6).
Рисунок 6. Фиксация ретрактора, вид спереди (а) и сбоку (b). (с) Большой и указательный пальцы защищают глазницу и задают направления инструмента. (d) Позиционирование ретрактора в ходе операции
Рисунок 7. (а) Формирование ложа скулового имплантата по классическому протоколу с захватом нёбной стенки верхней челюсти и дна верхнечелюстной пазухи. (b) Направление бора в пределах пазухи визуально контролируют через окно доступа
Рисунок 8. Последовательность использования специальных сверл (Branemark System Zygoma Surgical Kit, Nobel Biocare): (а) Траектория сверления. (b) Перфорация дна пазухи сверлом диаметром 2,9 мм. В соответствии с классическим протоколом бор должен пройти сквозь пазуху и перфорировать скуловую кость. (с) Специальный инструмент защищает прилежащие мягкие ткани. (d) Прямым глубиномером измеряют глубину погружения сверла диаметром 3,5 мм. (е) Пилотным сверлом локализуют остеотомию скуловой кости. (l) Финальное спиральное сверло диаметром 3,5 мм имеет два варианта длины
Рисунок 9. (а) Угловой глубиномер погружен на всю глубину остеотомии. (b) С помощью специального инструмента пальпаторно определяют длину имплантата
По классическому протоколу, ложе имплантата начинают препарировать шаровидным бором с нёбной стороны верхней челюсти, перфорируя скуловую кость (рис. 7). Заданной траектории следуют при прохождении верхнечелюстной пазухи, визуально контролируя направление бора через окно в проекции нижнескулового гребня, до перфорации внутреннего кортикального слоя скуловой кости. Апикальную часть ложа формируют специальными сверлами постепенно увеличивающегося диаметра (Branemark System Zygoma Surgical Kit, Nobel Biocare) (рис. 8a) до перфорации наружного кортикального слоя скуловой кости (рис. 8b).
На этом этапе принимают меры предосторожности, чтобы не допустить травмы или ожога нижней губы (рис. 8с). Специальным инструментом измеряют глубину остеотомии. Имплантат устанавливают с вовлечением наружного кортикального слоя скуловой кости (рис. 9). Необходимо придерживаться следующих рекомендаций производителя:
- контроль перфорации скуловой кости с защитой мягких тканей;
- визуализация наружного кортикального слоя в области скуловой вырезки;
- обильная ирригация инструментов и остеотомии;
- правильный наклон сверла и равномерность движений во избежание расширения ложа, особенно при наличии тонкой альвеолярной/базальной кости.
Самонарезающий имплантат вводят в ложе с использованием переходника (рис. 2а) механически или вручную (рис. 10). Обычно последние обороты делают динамометрическим ключом. Изгибающее усилие приведет к деформации платформы имплантата, ослаблению или перелому винта переходника. Особое внимание уделяют правильному позиционированию платформы имплантата параллельно окклюзионной плоскости и с учетом особенностей реставрации. При необходимости на участке вмешательства получают аутогенную кость и устраняют зазор между имплантатом и стенками ложа. Первичную стабильность можно измерить прибором Periotest или с помощью частотно-резонансного анализа (рис. 11).
Переходник отвинчивают (рис. 12) с последующей фиксацией заглушки. Края полнослойного лоскута сопоставляют с помощью простых узловых швов (4/0 Vicryl, Johnson & Johnson).
Рисунок 10. Установка имплантата: (а) Сохраняют заданный остеотомией путь введения. По достижении необходимой глубины имплантат поворачивают так, чтобы головка винта была направлена в сторону «идеальной» окклюзионной плоскости. (b) Вовлечение верхнечелюстной пазухи в соответствии с классическим протоколом. (с) Верхушка имплантата слегка выступает из скуловой кости. Имплантат с фрезерованной поверхностью вводят в ложе. Окно костного доступа не всегда расположено в проекции имплантата
Рисунок 11. Оценка первичной стабильности скулового имплантата с помощью прибора Periotest (а) и радиочастотного прибора (b)
Рисунок 12. Перед отвинчиванием переходника имплантата отвертку фиксируют нитью или щипцами
Рисунок 13. Протез с опорой на скуловые и стандартные имплантаты, схематично (а) и в полости рта со стороны твердого нёба (b)
4. Фиксация абатмента. По классическому двухэтапному протоколу, примерно через полгода после установки имплантата фиксируют стандартный прямой абатмент (Branemark System). В условиях местной анестезии проводят срединный горизонтальный разрез между первыми молярами. Тактильно определяют положение платформы имплантата и на соответствующем участке в нёбном направлении выполняют полулунный разрез. С внутренней поверхности лоскута иссекают жировую ткань для снижения подвижности слизистой вокруг абатмента.9 Протезирование проводят по стандартному протоколу (рис. 13).
е) Послеоперационный уход. После имплантации пациентам назначают антибактериальные (амоксициллин по 750 мг трижды в день в течение 7 дней) и противовоспалительные препараты (ибупрофен по 600 мг каждые 6-8 часов). Начиная со следующего дня рекомендуют полоскать полость рта физиологическим раствором после каждого приема пищи.
Швы снимают через 1 нед. Через 1, 3 и 6 мес. выполняют клиническое обследование и контрольную панорамную рентгенограмму.
Пациентов предупреждают, что следует избегать повышения давления в верхнечелюстных пазухах, которое возникает, например, при чихании и сморкании. Настоятельно рекомендуют использовать холодные компрессы. Через 10 дней после имплантации фиксируют временный протез без давления на область вмешательства.
ж) Недостатки классического протокола, новые разработки. Основным недостатком классического протокола установки скуловых имплантатов является нёбное положение платформы, которое необходимо для точного позиционирования тела имплантата в верхнечелюстной пазухе (рис. 13b). Такое положение нередко приходится компенсировать с помощью ортопедической конструкции, выраженный нёбный контур которой доставляет дискомфорт, затрудняет самостоятельную гигиену полости рта и приводит к проблемам с дикцией.
Жировая ткань в области платформы имплантата и абатмента повышает риск мукозита и неплотного прилегания мягких тканей. Нарушение биологической ширины стимулирует резорбцию кости в области шейки имплантата. Внесение изменений в классический протокол позволит решить эти проблемы.
В целом, двухэтапная имплантация ассоциируется с увеличением продолжительности и сложности лечения. Отдельное неудобство доставляет этап временного протезирования.
Хирургическое вмешательство по классическому протоколу проводят под наркозом с вовлечением верхнечелюстной пазухи. Возможность оперировать под седацией в условиях местной анестезии и нагружать имплантаты сразу после их фиксации снижает инвазивность, длительность и дискомфорт терапии. Дополнительные преимущества дает анатомически обусловленная установка скуловых имплантатов (ZAGA).
