МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Стоматология:
Стоматология
Анатомия полости рта
Детская и подростковая стоматология
КТ, МРТ, УЗИ полости рта и ЧЛХ
КЛКТ, КТ, рентген в имплантологии
Ортодонтия:
Ортодонтия
Высота окклюзии
Мини-имплантаты
Ортопедия:
Высота окклюзии
Протезирование коронками
Протезирование мостовидными протезами
Реставрация передних зубов
Штифтовые культевые конструкции (ШКК)
Пародонтология:
Пародонтология
Пластическая хирургия десны
Трансплантация кости (костная пластика)
Терапевтическая стоматология:
Терапевтическая стоматология
Реставрация передних зубов
Штифтовые культевые конструкции (ШКК)
Эндодонтия (эндодотическое лечение)
Хирургическая стоматология:
Хирургическая стоматология
Имплантология
Пластическая хирургия десны
Трансплантация кости (костная пластика)
Форум
 

Протокол (алгоритм) тетрагональной установки скулового имплантата Зигома (Zygoma) при выраженной атрофии верхней челюсти

Стоматологическая реабилитация при выраженной атрофии верхней челюсти остается сложной клинической задачей как для ортопеда, так и для хирурга. В таких условиях очень сложно добиться надежной остеоинтеграции имплантатов, а также изготовить функциональный и эстетичный протез для повышения качества жизни пациента.

До внедрения в стоматологическую практику имплантатов единственный вариант лечения заключался в изготовлении съемных полных протезов. Несмотря на то что большинство пациентов удовлетворены такими протезами (около 70%), многие не могут адаптироваться к съемным конструкциям по психологическим, анатомическим и физиологическим причинам. Стандартный съемный протез полностью перекрывает нёбо и воспроизводит не только зубы, но и значительную часть альвеолярного гребня.

Говоря об удовлетворении съемным протезом, пациенты прежде всего обращают внимание на его припасовку, стабильность в полости рта, жевательную функцию и внешний вид. Интересно отметить, что, по данным исследований, удовлетворение пациентов съемными протезами не коррелирует с клиническим успехом такого метода лечения. Нередко съемные протезы приходится переделывать, даже когда пациенты удовлетворены ими. Особенности дикции и жевания тесно взаимосвязаны с функциональной или дисфункциональной адаптивной реакцией челюстно-лицевой системы и состоянием височно-нижнечелюстных суставов, хотя точные механизмы пока не изучены.

Кроме того, недостаточно ясно, к какому возрасту пациенты утрачивают все зубы. В стоматологической литературе в отношении возраста пациентов используются такие термины, как гериатрические, возрастные, пожилые, стареющие, средневозрастные и молодые, без указания конкретного числа лет. Также неизвестна взаимосвязь между общим состоянием здоровья пациента, его возрастом и фактом полной адентии.

Пациенты с полной адентией обращаются для установки имплантатов в основном из-за недостаточной стабильности съемного протеза, его смещения во время разговора или при жевании, боли, нарушения дикции и снижения самооценки. Хотя многие пациенты боятся выпадения съемного протеза изо рта на глазах людей, они ждут до последнего, прежде чем обратиться за помощью к стоматологу.

Известно, что атрофия верхней челюсти является неизбежным следствием утраты зубов и характеризуется постепенным уменьшением ее дуги со смещением кзади и уплощением свода нёба. Этот процесс может сопровождаться как уменьшением объема, так и фиброзной гипертрофией мягких тканей резорбированного альвеолярного отростка (рис. 1-3).

Нужно отметить, что многие пациенты (или потенциальные пациенты) в разных странах мира боятся обратиться за стоматологической помощью. В таких случаях зубы нередко утрачиваются уже в 20-летнем возрасте. Часто причиной прогрессирования резорбции поддерживающей костной ткани и утраты зубов является пародонтит.

Несмотря на доказанную высокую эффективность имплантологического лечения, пациенты долго оттягивают с его началом, в результате чего атрофия становится настолько выраженной, что не удается установить имплантаты стандартной длины.

Обычно это связано с уменьшением высоты и толщины альвеолярного гребня в дистальных и переднем отделах, увеличением объема (пневматизацией) верхнечелюстной пазухи и снижением качества костной ткани (рис. 1 и 2).

Протокол (алгоритм) тетрагональной установки скулового имплантата Зигома (Zygoma) при выраженной атрофии верхней челюсти
Рисунок 1. Трехмерная модель верхней челюсти пациентки 62 лет, отмечается выраженная атрофия верхней челюсти
Протокол (алгоритм) тетрагональной установки скулового имплантата Зигома (Zygoma) при выраженной атрофии верхней челюсти
Рисунок 2. Выраженная атрофия верхней челюсти пациентки 63 лет: (а) Атрофия вызвана непосредственным контактом зубов нижней челюсти с альвеолярным гребнем верхней челюсти. (b) Стереолитографическая модель

С 1980-х гг. для устранения вышеперечисленных проблем стали применяться различные реконструктивные вмешательства, в том числе пересадка аутогенных костных трансплантатов, операции по Ле Фор I, синус-лифтинг. Однако эти операции довольно сложны и связаны со значительными финансовыми затратами, а также ассоциируются с длительным периодом заживления.

Установка скуловых имплантатов намного проще. Ранее использовался двухэтапный подход, который предполагал фиксацию протеза через 6 мес. после имплантации. В настоящее время чаще применяется немедленное протезирование, что заметно повышает качество жизни пациента и улучшает его социальную адаптацию. Среди пациентов, которым устанавливают скуловые имплантаты, превалируют женщины, а средний возраст таких пациентов составляет 56-57 лет.

Увеличение продолжительности жизни и повышение качества медицинской помощи неизбежно ведет к тому, что люди старшего возраста стремятся обеспечить нормальное существование и избежать ассоциаций с какими-либо физическими ограничениями или инвалидностью.

а) Цель использования скуловых имплантатов. Цели применения скуловых имплантатов следующие:
- создание достаточно надежной опоры несъемного протеза при выраженной атрофии верхней челюсти;
- возможность избежать обширных реконструктивных вмешательств;
- альтернатива синус-лифтингу;
- возможность установки несъемного протеза сразу после имплантации пациентам, которые считают, что съемный протез делает их инвалидами.

Использование двух скуловых имплантатов в комбинации со стандартными широко описано в стоматологической литературе и характеризуется высоким коэффициентом успеха (91-100%). Совершенствование поверхностей имплантатов повышает надежность их фиксации в скуловой кости, что повышает эффективность немедленного протезирования, особенно с опорой на четыре скуловых имплантата, установленных по тетрагональной методике.

б) Показания к тетрагональной установке скуловых имплантатов. Тетрагональная установка четырех скуловых имплантатов показана при выраженной резорбции верхней челюсти, когда высота и толщина альвеолярного отростка не превышают 10 и 4 мм, соответственно (класс D или Е по классификации Лек-хольма (Lekholm)).

Нужно отметить, что такой подход оптимален в следующих ситуациях:
- неудача других вариантов лечения, утрата имплантатов верхней челюсти;
- неудача реконструктивного вмешательства.

Учитывая высокую эффективность тетрагональной установки скуловых имплантатов, эту методику можно считать предпочтительной во многих клинических случаях. Однако для научного подтверждения оправданности такого подхода необходимы дополнительные исследования.

Решение о тетрагональной установке скуловых имплантатов основано на:
- данных тщательного клинического обследования;
- результатах лучевой диагностики;
- выборе хирургического протокола;
- планируемой конструкции протеза;
- необходимости восстановления функциональных и эстетических параметров.

в) Протокол имплантации:

1. Клиническое обследование. В большинстве случаев выраженной атрофии верхней челюсти отмечается уменьшение выраженности свода нёба, а также пролежни или фиброзная гипертрофия мягких тканей альвеолярного гребня. В таких ситуациях без дополнительных вмешательств отсутствует возможность улучшения ретенции съемного протеза. Обычно описанные изменения встречаются у пациентов в возрасте 56-60 лет, но утрата зубов может произойти в любом возрасте, особенно при развитии пародонтита и отсутствии адекватной стоматологической помощи.

Использование съемного полного протеза с плохой припасовкой усугубляет атрофию костной ткани из-за неравномерного распределения окклюзионной нагрузки. В некоторых случаях при утрате зубов верхней челюсти и сохранении зубов нижней челюсти соотношение между челюстями нарушается с формированием III класса (рис. 2).

2. Лучевая диагностика. Панорамная рентгенограмма и рентгенограмма челюстей в боковой проекции позволяют получить лишь приблизительное представление о степени атрофии альвеолярных гребней и соотношении между челюстями. Для планирования установки скуловых имплантатов совершенно необходима традиционная компьютерная томография (КТ) или конусно-лучевая КТ (КЛКТ) с моделированием двух- или трехмерного изображения.

Нужно тщательно изучить особенности строения верхней челюсти в целом, а также верхнечелюстных пазух, нижней стенки глазницы и скуловой кости. Особенно важно определить соустья и подглазничное отверстие, оценить плотность верхней челюсти и скуловой кости.

Кроме того, существует программное обеспечение (например, Procera, Nobel Biocare), позволяющее имитировать установку скуловых имплантатов на виртуальной модели (рис. 3-5).

Протокол (алгоритм) тетрагональной установки скулового имплантата Зигома (Zygoma) при выраженной атрофии верхней челюсти
Рисунок 3. Виртуальная имитация установки четырех скуловых имплантатов с помощью программного обеспечения Procera
Протокол (алгоритм) тетрагональной установки скулового имплантата Зигома (Zygoma) при выраженной атрофии верхней челюсти
Рисунок 4. Позиционирование имплантатов относительно имеющегося съемного протеза
Протокол (алгоритм) тетрагональной установки скулового имплантата Зигома (Zygoma) при выраженной атрофии верхней челюсти
Рисунок 5. Соотношение между запланированным положением имплантатов и протезом

Размеры скуловой кости определяют возможность установки двух и даже трех скуловых имплантатов с каждой стороны. Платформа переднего имплантата должна располагаться в области бокового резца, а дистального - в области второго премоляра (рис. 6).

С помощью рентгеноконтрастного шаблона можно имитировать протез, чтобы выбрать оптимальное положение имплантатов относительно планируемой ортопедической конструкции.

3. Хирургический этап. Положение скуловых имплантатов может варьироваться в зависимости от анатомических условий.
- Установка скулового имплантата с нёбной стороны альвеолярного гребня по оригинальному протоколу Бронемарка (рис. 6).
- Установка через альвеолярный гребень с перфорацией латеральной стенки пазухи или без нее (рис. 7), а также вне пазухи.
- Установка вне альвеолярного гребня по касательной к верхней челюсти или без контакта с ней.

В некоторых случаях, в зависимости от анатомии верхней челюсти, целесообразно сформировать костное окно в стенке пазухи для лучшей визуализации скуловой кости и контроля направления скулового имплантата (рис. 8). Такой прием позволяет избежать перфорации слизистой пазухи. Костный фрагмент можно осторожно протолкнуть внутрь синуса, одновременно отслаивая ее слизистую оболочку (рис. 9).

Протокол (алгоритм) тетрагональной установки скулового имплантата Зигома (Zygoma) при выраженной атрофии верхней челюсти
Рисунок 6. Скуловые имплантаты установлены через альвеолярный гребень в скуловую кость. Тело нескольких имплантатов находится вне верхней челюсти
Протокол (алгоритм) тетрагональной установки скулового имплантата Зигома (Zygoma) при выраженной атрофии верхней челюсти
Рисунок 7. Левый передний и правый дистальный имплантаты установлены вне альвеолярного гребня
Протокол (алгоритм) тетрагональной установки скулового имплантата Зигома (Zygoma) при выраженной атрофии верхней челюсти
Рисунок 8. Горизонтальное костное окно позволяет визуализировать скуловой имплантат. Сначала установили передний скуловой имплантат

Установка скулового имплантата вне альвеолярного гребня приводит к тому, что значительная часть имплантата оказывается окруженной мягкими тканями. Однако это не приводит к увеличению риска каких-либо осложнений.

Как отмечалось выше, установка имплантата вне альвеолярного гребня предпочтительнее его введения со стороны нёба, поскольку в последнем случае приходится изготавливать слишком массивный протез, который вызывает дискомфорт, нарушает дикцию и затрудняет прием пищи.

Malo и соавт. описали модифицированный подход к установке очень длинных скуловых имплантатов вне альвеолярного гребня на примере 29 пациентов, но только у пяти из них была проведена тетрагональная имплантация. Нужно отметить, что использованные имплантаты фиксировались только в скуловой кости, вне которой тело имплантатов не имело резьбы. Для изучения эффективности такого варианта имплантатов необходимы дополнительные исследования.

- Хирургический протокол тетрагональной имплантации. Горизонтальный разрез проводят по нёбному краю альвеолярного гребня верхней челюсти для максимального сохранения плотных мягких тканей в области платформ имплантатов. После этого отслаивают слизисто-надкостничный лоскут до уровня скуловой кости, чтобы полностью визуализировать переднюю стенку пазухи, подглазничный нерв и скуловую кость.

Шаровидным алмазным бором препарируют широкое костное окно и осторожно проталкивают костный отломок внутрь пазухи, отслаивая ее слизистую оболочку. Такой подход позволяет сохранить целостность слизистой пазухи и расположить скуловые имплантаты в костных границах (рис. 9). Чтобы избежать повреждения подглазничного нерва, сначала рекомендуется устанавливать передний имплантат, а затем дистальный.

Протокол (алгоритм) тетрагональной установки скулового имплантата Зигома (Zygoma) при выраженной атрофии верхней челюсти
Рисунок 9. Установка двух скуловых имплантатов

Установку имплантатов проводят с низкой скоростью вращения, стараясь, чтобы центр имплантата на уровне альвеолярного гребня располагался перпендикулярно окклюзионной плоскости.

Платформа переднего имплантата должна находиться на уровне бокового резца, а дистального -на уровне второго премоляра или первого моляра (рис. 6 и 7).

При планировании немедленного протезирования сразу после установки имплантатов к ним фиксируют прямые или угловые абатменты и получают оттиск с помощью трансферов для изготовления или перебазирования временного протеза, который привинчивают к абатментам.

В случаях отсроченного протезирования к имплантатам фиксируют заглушки и плотно сопоставляют края раны, а протез устанавливают через 6 мес. после имплантации.

В одном из исследований авторы изучили возможность тетрагональной установки четырех скуловых имплантатов с учетом топографических особенностей верхней челюсти и скуловой кости. При этом определяли среднюю длину имплантатов и угол их установки относительно прямой линии, соединяющей подглазничные отверстия. Однако результат такого двухмерного анализа имеет низкую клиническую ценность, поскольку может приводить к слишком близкому расположению апекса переднего имплантата к краю глазницы.

Длинные скуловые имплантаты могут быть фрезерованными или иметь оксидированную поверхность, которая способствует лучшей остеоинтеграции, а также характеризуется более прочным прикреплением мягких тканей. Однако для оценки долгосрочной реакции мягких тканей необходимы соответствующие клинические исследования.

4. Ортопедический этап. При протезировании с опорой на скуловые имплантаты используют один из двух подходов.

Протокол (алгоритм) тетрагональной установки скулового имплантата Зигома (Zygoma) при выраженной атрофии верхней челюсти
Рисунок 10. Временный протез: (а) Вид придесневой части протеза. (b) Окклюзионный вид протеза

1) Немедленное протезирование. Немедленное протезирование предполагает фиксацию временного протеза в течение первых 48 часов после имплантации (рис. 10). Временный протез может быть изготовлен из имеющегося съемного протеза пациента. Немедленное протезирование имеет несколько преимуществ:
- одно хирургическое вмешательство;
- немедленная стабилизация четырех имплантатов жестким протезом;
- относительная простота манипулирования с мягкими тканями;
- немедленная коррекция окклюзии;
- отсутствие давления на мягкие ткани со стороны съемного протеза;
- немедленная социальная и психологическая адаптация пациента;
- повышение качества жизни пациента.

2) Традиционное отсроченное протезирование. Традиционное отсроченное протезирование показано при отсутствии достаточной первичной стабильности имплантатов (менее 35 Н • см). При этом не ранее чем через 3 мес. после имплантации проводят повторное хирургическое вмешательство для доступа к имплантатам, получения оттисков и изготовления протеза. Возможность фиксации протеза характеризуется следующими критериями:
- отсутствие определяемой подвижности имплантатов;
- отсутствие боли в области имплантатов;
- отсутствие признаков инфекционного поражения тканей вокруг имплантатов;
- отсутствие свищевого хода в области имплантатов.

г) Оценка результатов манипуляции. Следует помнить, что ретроальвеолярная рентгенограмма не позволяет оценить состояние кости верхней челюсти, тем более при установке имплантатов вне альвеолярного гребня.

1. Функциональные параметры. При нормальном соотношении альвеолярных гребней верхней и нижней челюстей антагонисты могут контактировать край в край или окклюзия может соответствовать I классу по Энглю. В случае выраженного нарушения соотношения альвеолярных гребней окклюзия может соответствовать III классу, но главное, чтобы зубы нижней челюсти контактировали с зубами верхней. Клиническое значение разных окклюзионных соотношений при протезировании с опорой на скуловые имплантаты требует дополнительного изучения.

2. Эстетические параметры. Перед установкой имплантатов и после фиксации временного протеза нужно оценить следующие параметры:
- возрастные особенности лица (старческое лицо);
- поддержку губы;
- контур протеза;
- линию улыбки.

1) Старческое лицо. Утрата зубов и атрофия верхней челюсти неизбежно сопровождаются значительным изменением выражения лица. Установка имплантатов не позволяет компенсировать резорбцию верхней челюсти, а поддержка губы возможна только благодаря изготовлению достаточно выступающего вперед протеза.

При использовании съемного протеза его вестибулярный борт устраняет эту проблему, в то время как с помощью несъемного протеза обеспечить поддержку губы несколько сложнее (рис. 11).

Протокол (алгоритм) тетрагональной установки скулового имплантата Зигома (Zygoma) при выраженной атрофии верхней челюсти
Рисунок 11. (а) Относительно массивный временный протез обеспечивает поддержку губы. (b) Линия улыбки и поддержка губы

2) Поддержка губы и контур протеза. Отсутствие поддержки губы при утрате зубов и атрофии верхней челюсти создает иллюзию аномалии окклюзии III класса, когда нижняя губа и подбородок слишком выступают вперед, а на верхней губе возникают морщины, придавая лицу старческое выражение.

Только соответствующий протез позволяет нормализовать внешний вид лица.

3) Линия улыбки. Тетрагональная установка скуловых имплантатов показана при выраженной атрофии верхней челюсти, когда уровень альвеолярного гребня находится значительно выше линии улыбки. Высоту клинических коронок подбирают в соответствии с линией улыбки, компенсируя атрофию с помощью розовой пластмассы.

д) Резюме. Скуловая кость обеспечивает надежную опору и условия для остеоинтеграции четырех скуловых имплантатов, которые могут служить для поддержки несъемного полного протеза.

Даже с учетом достаточно высокой эффективности реконструктивных вмешательств, установка скуловых имплантатов позволяет провести немедленное протезирование, ассоциируется со значительно меньшим дискомфортом в послеоперационном периоде и является относительно менее инвазивной манипуляцией.

- Вернуться в оглавление раздела "Стоматология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 19.1.2023

Оглавление темы "Установка скуловых имплантатов.":
  1. Диагностика гайморита (синусита) у пациентов со скуловыми имплантатами Зигома (Zygoma)
  2. Лечение гайморита (синусита) у пациентов со скуловыми имплантатами Зигома (Zygoma)
  3. Профилактика гайморита (синусита) у пациентов со скуловыми имплантатами Зигома (Zygoma)
  4. Правила, показания и противопоказания к установке скуловых имплантатов Зигома (Zygoma)
  5. Организация седации при операции в полости рта (пероральная седация, внутривенная седация)
  6. Классический протокол (алгоритм) установки скуловых имплантатов
  7. Протокол (алгоритм) анатомической установки скуловых имплантатов Зигома (методика ZAGA, Zygoma anatomy-guided approach)
  8. Советы по выбору траектории установки скулового имплантата Зигома по методике ZAGA (Zygoma anatomy-guided approach)
  9. Советы по виртуальному планированию установки скулового имплантата Зигома (Zygoma)
  10. Протокол (алгоритм) тетрагональной установки скулового имплантата Зигома (Zygoma) при выраженной атрофии верхней челюсти
Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.