Причины уменьшения десны в области имплантата зуба (рецессии десны)
В данной статье на сайте обсуждаются пластические вмешательства на мягких тканях полости рта, направленные на улучшение результата имплантологического лечения. Нередко в области зубов, прилегающих к имплантатам, отмечается рецессия десны. При планировании терапии необходимо выявить и устранить (или компенсировать) причины развития рецессий. Кроме того, хирург должен уметь делать разные пластические операции, чтобы иметь возможность выбрать оптимальный метод в конкретной клинической ситуации.
а) Особенности десневой рецессии. Под десневой рецессией понимают смещение десневого края апикальнее цементно-эмалевого соединения (ЦЭС), что сопровождается обнажением поверхности корня (рис. 1).
б) Основные причины развития десневой рецессии. К основным причинным факторам развития десневых рецессий относят следующие (рис. 2):
1. Механические факторы (повреждения при чистке зубов зубной щеткой, зубной нитью или в результате пирсинга).
2. Локализованный хронический пародонтит.
3. Генерализованный пародонтит.
Рисунок 2. Варианты рецессии десны в результате (a) травматичной чистки зубов (стрелки указывают на свежие повреждения зубной щеткой), (b) микробного налета, (c) тяжелого хронического пародонтита.
1. Механические факторы:
- Повреждения при чистке зубов зубной щеткой. Травматичная чистка зубов является одной из наиболее распространенных причин формирования десневых рецессий (рис. 3), что подтверждают многие авторы и клинические наблюдения большинства специалистов. В таких случаях к устранению рецессий следует приступать только после обучения пациента правильным методам самостоятельной гигиены полости рта.
Рисунок 3. (a, b) Примеры множественных рецессий десны в области жевательных зубов верхней челюсти у молодых людей в результате травматичной чистки зубов. (с) Множественные рецессии у пациента-левши 32 лет. Рецессии выражены сильнее с правой стороны, т.е. в области максимального приложения силы человека с рабочей левой рукой.
- Повреждения зубной нитью. Неправильное использование зубной нити, прежде всего избыточное апикальное давление, также относится к распространенным причинам травматических рецессий десны (рис. 4).
Рисунок 4. (a, b) Небная рецессия десны в области второго моляра типична для неправильного использования зубной нити.
- Повреждения в результате пирсинга. Рост популярности пирсинга губ и языка приводит к увеличению числа случаев хронической травмы структур полости рта, в том числе рецессий десны (рис. 5).
Рисунок 5. (а-с) Девушка 19 лет с пирсингом нижней губы. Металлическая пластинка внутри губы привела к рецессии десны в области правого центрального резца нижней челюсти.
2. Локализованный воспалительный процесс. Локализованный воспалительный процесс нередко развивается в результате скопления микробного налета (рис. 6). В некоторых случаях рецессия начинается вследствие травмы краевой десны, после чего в области дефекта откладывается налет из-за затруднения гигиены полости рта. Нависающие края реставраций также способствуют скоплению налета и развитию рецессий десны (рис. 7).
Рисунок 6. (a, b) Рецессия десны в результате скопления микробного налета.
Рисунок 7. Плохая припасовка реставраций или нарушение биологической ширины часто ведут к апикальному смещению краевой десны.
3. Рецессия десны при генерализованном пародонтите. Тяжелый пародонтит приводит к утрате пародонтальной поддержки зубов, что сопровождается апикальным смещением краевой десны (рис. 8). Рецессии, вызванные механическими факторами или локализованным воспалительным процессом, обычно развиваются с вестибулярной стороны, в то время как при пародонтите тяжелой степени апикальная миграция отмечается по всей окружности зуба. Подобный тип рецессий невозможно устранить с помощью пластических операций, поэтому далее данная патология не обсуждается.
в) Предрасполагающие факторы десневой рецессии. Нередко причины, вызывающие рецессию десны, становятся клинически значимыми только на фоне предрасполагающих факторов, к которым относятся щелевидные дефекты кортикальной пластинки, высокое прикрепление уздечек, узкая зона прикрепленной кератинизированной десны (ПКД) или ее полное отсутствие, аномальное положение зубов, последствия ортодонтического лечения, тонкий и фестончатый биотип десны.
1. Щелевидный дефект кортикальной пластинки. Щелевидный дефект кортикальной кости очень часто сопровождается развитием десневой рецессии. Такие костные дефекты могут быть довольно глубокими (рис. 9).
Рисунок 9. (а) Препарат нижней челюсти: щелевидный дефект с вестибулярной стороны правого клыка. (b) Глубокая рецессия в области клыка верхней челюсти. (с) После отслаивания лоскута отмечается глубокий и широкий щелевидный дефект вестибулярной кортикальной пластинки.
2. Натяжение уздечки. Недостаточная глубина преддверия полости рта и высокое прикрепление уздечек или мышечных тяжей ведут к натягиванию краевой десны, что также способствует возникновению рецессий (рис. 10).
Рисунок 10. Натяжение уздечки повышает риск развития рецессии десны на верхней (а) и нижней челюсти (b).
3. Недостаточная ширина или отсутствие зоны кератинизированной десны. Необходимость определенной зоны ПКД в области зубов и имплантатов остается причиной научных дискуссий среди специалистов. По данным исследований,1 при удовлетворительной самостоятельной гигиене полости рта риск рецессии минимален, даже если ширина зоны ПКД составляет всего 1 мм. Однако с клинической точки зрения отсутствие достаточно широкой зоны ПКД затрудняет осуществление адекватной гигиены, создавая условия для рецессии мягких тканей (рис. 11).
Рисунок 11. (а, b) Узкая зона ПКД является предрасполагающим фактором рецессии на фоне зубных отложений.
4. Аномальное положение зубов. Аномальное положение зубов, особенно их избыточное вестибулярное смещение вне границ оптимального контура, значительно повышает вероятность десневой рецессии (рис. 12).
Рисунок 12. (а) Рецессии десны выражены сильнее в области наиболее выступающих зубов, особенно верхнего и нижнего левых клыков, которые смещены слишком вестибулярно. (b) Ротация левого клыка нижней челюсти привела к его избыточному вестибулярному выступанию, что способствовало развитию рецессии.
5. Последствия ортодонтического лечения. Недостаточно контролируемое воздействие ортодонтических сил нередко приводит к слишком вестибулярному смещению зубов, в том числе за пределы кортикальной пластинки, обусловливая развитие щелевидных дефектов. На этом фоне даже обычная чистка зубов или отложение налета могут вызвать рецессию десны (рис. 13 и 14). Несостоятельные реставрации также способствуют развитию рецессий (рис. 15).
Рисунок 13. (а) Множественные рецессии после завершения (нижняя челюсть) и в ходе ортодонтического лечения (верхняя челюсть). (b) Щелевидные дефекты кортикальной пластинки и рецессии десны в результате избыточного вестибулярного смещения зубов.
Рисунок 14. (a, b) У пациентки 22 лет рецессия десны в области бокового резца нижней челюсти после ортодонтического лечения и внекоронкового шинирования плетеной проволокой. Корень бокового резца смещен слишком вестибулярно.
Рисунок 15. (а, b) Множественные рецессии в области передних зубов верхней челюсти связаны с неоптимальным ортопедическим и имплантологическим лечением, что привело к формированию неравномерного десневого края и утрате межзубных сосочков.
6. Тонкий и фестончатый биотип десны. Структурные особенности краевой десны (форма и объем) непосредственно влияют на вероятность развития рецессий. По данным исследований, если соотношение ширины и высоты клинической коронки центрального резца верхней челюсти превышает 0,66, краевая десна обычно толстая и менее фестончатая, в то время как форма коронки прямоугольная. Напротив, если этот показатель меньше 0,66, то краевая десна тонкая и фестончатая, а коронка имеет треугольную форму.
Клинически различают толстый и тонкий биотипы десны. При толстом биотипе коронки зубов относительно низкие, а фестончатость десневого контура выражена слабее (рис. 16а и 16b), чем при тонком, который ассоциируется с высокими коронками и выраженной фестончатостью (рис. 16с и 16d). Последний связывают с более высоким риском рецессии мягких тканей.
Рисунок 16. (а, b) Толстый биотип десны, прямоугольные и низкие клинические коронки. (с, d) Тонкий биотип десны, треугольные и высокие клинические коронки.
