Способы получения десневого трансплантата и соединительнотканного трансплантата для устранения рецессии десны
При проведении пластических пародонтологических операций используют свободные десневые (эпителизированные) и соединительнотканные (неэпителизированные) трансплантаты. В большинстве случаев и те, и другие получают в области твердого неба. Как уже отмечалось, для получения СТТ есть два подхода: выделение СДТ, который деэпителизируют вне полости рта, и получение из толщи мягких тканей, оставляя слизистый лоскут в донорской области (конвертный метод).
а) Выделение свободного десневого трансплантата. Преимущество такого подхода заключается в возможности получения большого объема ткани (рис. 1). Очевидно, что после заживления донорской области она снова может использоваться в качестве источника десневого трансплантата. К недостаткам относят относительную сложность манипуляции, высокий риск кровотечения и выраженный дискомфорт у пациента в послеоперационном периоде (рис. 2).
Рисунок 1. (a, b) Небный СДТ. Поверхностный слой соединительной ткани имеет лучшие клинические характеристики и содержит минимум жировой ткани.
Рисунок 2. Этапы получения СДТ. (а) Разрезы задают конфигурацию трансплантата. Лезвие располагают перпендикулярно поверхности слизистой оболочки, а разрезы делают на глубину 2 мм. Обычно трансплантат получают на участке дистальнее небных складок (примерно в проекции от второго премоляра до второго моляра). (b, с) Затем лезвие располагают параллельно поверхности слизистой и мобилизуют трансплантат.
Рисунок 2. (d, е) Относительно поверхностное выделение трансплантата позволяет избежать включения в него большого количества жировой ткани и снижает риск выраженного кровотечения. (f, g) В донорской зоне перекрестным швом стабилизируют коллагеновую губку. (h) Для снижения у пациента дискомфорта и профилактики кровотечения в послеоперационном периоде изготавливают защитную капу из термопластичной пластмассы.
Для снижения дискомфорта изготавливают тонкую верхнечелюстную капу из термопластичной пластмассы. Такая капа не только защищает донорскую область, но и оказывает на нее некоторое давление, что способствует гемостазу.
1. Деэпителизация свободного десневого трансплантата. Для получения СТТ необходимо полностью иссечь эпителиальный слой. Нужно отметить, что остатки эпителия препятствуют приживлению трансплантата и могут привести к повреждению надлежащего лоскута.
Эпителий можно удалить бором на соответствующем участке неба еще до выделения трансплантата (рис. 3) или вне полости рта лезвием (рис. 4). В обоих случаях предпочтительнее использовать системы увеличения, чтобы убедиться в полном иссечении эпителия.
Рисунок 3. Деэпителизация участка неба до выделения трансплантата. (а) Границы трансплантата намечают лезвием №15С дистальнее небных складок. Корональный разрез должен находиться на расстоянии не менее 1 мм от дна зубодесневой борозды соответствующих зубов. Эпителий иссечен шаровидным алмазным бором в турбинном наконечнике. (b) Поверхностный соединительнотканный слой выделили, расположив лезвие параллельно поверхности мягких тканей. При этом на надкостнице также остается слой соединительной ткани. (с) СТТ готов к пересадке.
Рисунок 4. (а) Деэпителизация трансплантата лезвием №15С, которое располагают параллельно поверхности. (b) Во время манипуляции трансплантат осторожно удерживают пинцетом на шероховатой стерильной поверхности, препятствующей его скольжению. (с) Хирург должен иссечь только эпителиальный слой, стараясь избежать истончения соединительной ткани.
б) Конвертный метод получения соединительнотканного трансплантата. Конвертный метод получения СТТ имеет определенные преимущества по сравнению с деэпителизацией СДТ (рис. 5). В частности, такой метод позволяет получать СТТ даже в области небных складок. Кроме того, он способствует обеспечению гемостаза в донорской области, который заживает первичным натяжением.
Рисунок 5. Конвертный метод получения СТТ предполагает проведение одного разреза, через который выделяют участок соединительной ткани, оставляя эпителиальный слой в донорской области. (а) В условиях местной анестезии (анестетик с адреналином 1:50 000) делают горизонтальный разрез от дистальной поверхности клыка до мезиальной поверхности первого моляра - на 1 мм апикальнее дна зубодесневой борозды соответствующих зубов и не достигая надкостницы. (b) Края разреза немного разводят распатором, чтобы ввести лезвие № 15С. (с) Лезвие вводят на всю его длину параллельно поверхности кости, отделяя эпителий от соединительной ткани. (d) Следующий разрез проводят глубже, отделяя соединительную ткань от надкостницы. (е) Затем выполняют два вертикальных разреза - мезиально и дистально, выделяя фрагмент соединительной ткани, который удерживают пинцетом. (f) Разрез в донорской области ушивают простыми узловыми швами. (g) СТТ длиной 12 мм и шириной 5 мм.
Тем не менее у конвертного метода есть недостатки. При очень тонком подслизистом слое снижаются и качество, и толщина СТТ. Несмотря на кажущееся заживление первичным натяжением, поверхностная слизистая часто некротизируется, что ведет к ее слущиванию и заживлению вторичным натяжением, нивелируя заявленное преимущество.
И наконец, конвертный метод требует хороших мануальных навыков хирурга. В данном случае для снижения дискомфорта у пациента в послеоперационном периоде необходима защитная капа.
