МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Стоматология:
Стоматология
Анатомия полости рта
Детская и подростковая стоматология
КТ, МРТ, УЗИ полости рта и ЧЛХ
КЛКТ, КТ, рентген в имплантологии
Ортодонтия:
Ортодонтия
Высота окклюзии
Мини-имплантаты
Ортопедия:
Высота окклюзии
Протезирование коронками
Протезирование мостовидными протезами
Реставрация передних зубов
Штифтовые культевые конструкции (ШКК)
Пародонтология:
Пародонтология
Пластическая хирургия десны
Трансплантация кости (костная пластика)
Терапевтическая стоматология:
Терапевтическая стоматология
Реставрация передних зубов
Штифтовые культевые конструкции (ШКК)
Эндодонтия (эндодотическое лечение)
Хирургическая стоматология:
Хирургическая стоматология
Имплантология
Пластическая хирургия десны
Трансплантация кости (костная пластика)
Форум
 

Основные хирургические методы устранения уменьшения десны в области имплантата зуба (рецессии десны)

а) Варианты устранения десневой рецессии. Для устранения десневой рецессии применяют как хирургические, так и нехирургические методы. В зависимости от конкретной клинической ситуации прибегают к следующим вариантам лечения.

1. Этиотропная терапия и мотивирование пациента. Лечение всегда начинают с устранения причин возникновения аномалии, т.е. удаляют микробные отложения и обучают пациента адекватной самостоятельной гигиене полости рта. Более того, лечащий врач должен убедиться в соблюдении пациентом рекомендаций и овладении им эффективными методами ухода за полостью рта.

При необходимости пациенту рекомендуют использовать специальные материалы и приспособления. В ряде случаев улучшение гигиены позволяет уменьшить выраженность рецессии благодаря так называемому наползающему прикреплению (рис. 1).

Основные хирургические методы устранения уменьшения десны в области имплантата зуба (рецессии десны)
Рисунок 1. Этиотропная терапия: нормализация самостоятельной гигиены полости рта способствует устранению рецессий. (а) На небной поверхности в области двух премоляров отмечаются две трещины Стиллмана (Stillman clefts). Внутренние поверхности трещин не полностью эпителизировались. (b) После устранения микробного налета края трещин иссекли кюретой, чтобы способствовать заживлению. Манипуляцию повторили через 2 недели. (с) Пациенту рекомендовали чистить зубы мягкой зубной щеткой, используя вращательную методику. (d) Через 2 месяца трещины практически полностью зажили, сформировалась достаточная зона ПКД.

2. Ортодонтическое лечение. Ортодонтическое перемещение зубов в небном (язычном) направлении или ортодонтическая интрузия с использованием слабой непрерывной силы могут способствовать корональному смещению краевой десны (рис. 2).

Основные хирургические методы устранения уменьшения десны в области имплантата зуба (рецессии десны)
Рисунок 2. Пародонтит тяжелой степени часто ведет к аномальному смещению зубов. Это происходит из-за значительной утраты пародонтальной поддержки и резорбции альвеолярной кости. Одновременно с этим апикально смещается краевая десна и уменьшаются межзубные сосочки. (а-с) В данном случае у пациента 45 лет отмечается генерализованный хронический пародонтит; в области правых центрального и бокового резцов верхней челюсти рецессии III класса по Миллеру. (d) Через 3 месяца после нехирургического пародонтологического лечения положение зубов нормализовали с помощью несъемного ортодонтического аппарата; удалось устранить открытые пространства, провели интрузию зубов. (е) Через 1 год после ортодонтического лечения рецессии почти полностью устранены, межзубные сосочки восстановлены.

3. Пластические операции специально предназначены для устранения дефектов мягких тканей. Обычно с этой целью прибегают к пересадке свободного десневого трансплантата (СДТ), смещению лоскутов на ножке (корональное или латеральное), двухслойной пластике (пересадка соединительнотканного трансплантата и его перекрывание лоскутом), тоннельной трансплантации. Кроме того, в ряде ситуаций для улучшения внешнего вида зубов краевую десну иссекают.

б) Прогнозирование исхода пластических вмешательств для устранения рецессий. Вне зависимости от глубины рецессии и выбора хирургической методики возможность нормализации уровня десны зависит от сохранения интерпроксимальных тканей. В 1985 г. Престон Миллер (Preston Miller) предложил клиническую классификацию рецессий мягких тканей и соотнес возможность устранения рецессий с их классами:

Основные хирургические методы устранения уменьшения десны в области имплантата зуба (рецессии десны)
Рисунок 3. Клинические примеры рецессий I (а), II (b), III (с) и IV (d) класса по Миллеру.

- Класс I. Дно рецессии не распространяется апикальнее слизисто-десневого соединения (СДС); интерпроксимальная пародонтальная поддержка сохранена (межзубные костные перегородки и сосочки интактны). Возможно полное устранение рецессии (рис. 3a).

- Класс II. Дно рецессии достигает СДС или распространяется апикальнее него; интерпроксимальная пародон тальная поддержка сохранена (межзубные костные перегородки и сосочки интактны). Возможно полное устранение рецессии (рис. 3b).

- Класс III. Дно рецессии достигает СДС или распространяется апикальнее него; интерпроксимальная пародонтальная поддержка снижена (межзубные костные перегородки резорбированы, сосочки уменьшены); вероятно аномальное положение зубов. Возможно лишь частичное устранение рецессии (рис. 3c).

- Класс IV. Дно рецессии достигает СДС или распространяется апикальнее него; интерпроксимальная пародонтальная поддержка утрачена (межзубные костные перегородки резорбированы и сосочки снижены). Устранение рецессии невозможно (рис. 3d).

в) Основные хирургические методы устранения рецессий:

1. Свободный десневой трансплантат. В прошлом для устранения рецессий чаще всего прибегали именно к пересадке СДТ (рис. 4). В настоящее время этот метод менее популярен - разработаны новые подходы, позволяющие получить лучший эстетический результат. Тем не менее СДТ все еще применяются для увеличения зоны ПКД в области имплантатов.

Основные хирургические методы устранения уменьшения десны в области имплантата зуба (рецессии десны)
Рисунок 4. (a, b) Для пересадки СДТ подготавливают принимающее надкостничное ложе и обнажают поверхность корня. (с) Площадь принимающего ложа измеряют и получают небный СДТ требуемого размера. (d) СДТ фиксируют к надкостнице простыми узловыми швами. Чтобы трансплантат прижился, он должен быть полностью иммобилизирован и плотно адаптирован. (е, f) Основной недостаток этой методики заключается в визуальном отличии трансплантата от окружающих тканей, поэтому сегодня в эстетически значимой зоне она не применяется. Однако СДТ очень эффективен для увеличения зоны ПКД.

2. Коронально смещенный лоскут. Данная манипуляция заключается в смещении десневого края в направлении ЦЭС (рис. 5). Корональное смещение лоскута предполагает формирование в его составе хирургических сосочков и деэпителизацию анатомических сосочков, которые играют роль принимающего ложа для хирургических.

Основные хирургические методы устранения уменьшения десны в области имплантата зуба (рецессии десны)
Рисунок 5. (а) Корональное смещение лоскута для устранения одиночной рецессии. (b) Хирургические сосочки в составе лоскута сопоставляют с деэпителизированными анатомическими сосочками. (с) Учитывая сложную конфигурацию альвеолярного гребня, смещение лоскута выполняется не строго по вертикали. (d) Для формирования лоскута проводят внутрибороздковый разрез в области рецессии и два вертикальных на некотором удалении (для увеличения принимающего ложа). Вертикальные разрезы должны расходиться к основанию лоскута. Кроме того, при выполнении таких разрезов лезвие следует наклонить, чтобы край у лоскута был тонкий. Этот прием позволяет снизить риск рубцовых изменений. Сам лоскут является комбинированным: слизистый до дна рецессии, слизисто-надкостничный от дна рецессии до слизисто-десневого соединения (СДС) и снова слизистый апикальнее СДС. (е) Деэпителизация анатомических сосочков. (f) Мобилизованный лоскут фиксируют без натяжения с помощью двойного обвивного шва, сопоставляя анатомические и хирургические сосочки. Вкол делают с внешней поверхности хирургического сосочка, затем в соответствующий анатомический сосочек и выводят иглу с небной стороны. Нитью охватывают небную поверхность зуба и проводят иглу апикальнее следующего интерпроксимального контакта на вестибулярную сторону. После этого делают вкол во второй хирургический сосочек, повторяют манипуляцию, выводя иглу апикальнее первого интерпроксимального контакта, и завязывают узел. Таким образом, лоскут надежно адаптируется одним швом к анатомическим сосочкам и поверхности корня. Мезиальный и дистальный разрезы ушивают простыми узловыми швами. (g) Через 1 год рецессия полностью устранена.

3. Корональное смещение лоскута без вертикальных разрезов для устранения множественных рецессий. При множественных рецессиях вертикальные разрезы делают по краям зоны планируемого вмешательства (рис. 6). Оба вертикальных разреза должны распространяться апикальнее СДС, что может привести к нарушению симметрии в переднем отделе верхней челюсти. Нужно отметить, что протяженный лоскут сам по себе обладает большей эластичностью по сравнению с относительно небольшим. Хирургические сосочки формируют таким образом, чтобы они смещались по направлению к центру ротации.

Основные хирургические методы устранения уменьшения десны в области имплантата зуба (рецессии десны)
Рисунок 6. (а) Множественные рецессии. (b) Протяженность лоскута превышает область рецессий; хирургические сосочки сформированы с учетом их смещения при ушивании лоскута. (с) Отслаивание комбинированного лоскута: слизистый до дна рецессий, слизистонадкостничный от дна рецессий до СДС и снова слизистый апикальнее СДС. (d) Корональное смещение хирургических сосочков с небольшим поворотом. Мезиальные хирургические сосочки повернуты по часовой стрелке, а дистальные против часовой стрелки. (е) Деэпителизация анатомических сосочков. (f) Фиксация лоскута обвивными швами с сопоставлением хирургических и анатомических сосочков. (g) Через 1 год отмечено полное устранение рецессий.

4. Латерально смещенный лоскут. Латеральное смещение лоскута также позволяет устранять рецессии десны. Такой метод применяют при наличии широкой зоны ПКД вблизи рецессии (рис. 7).

Основные хирургические методы устранения уменьшения десны в области имплантата зуба (рецессии десны)
Рисунок 7. (а) Рецессии в области левых клыка и первого премоляра. (b) Для латерального смещения лоскута нужно сделать послабляющий разрез (1) под соответствующим наклоном и апикальнее СДС. Полукруглый околокраевой разрез (2) проводят в пределах ПКД в области зуба, прилегающего к рецессии. Мезиально-дистальная протяженность разреза должна быть достаточной для перекрывания рецессии и принимающего ложа мезиально и дистально от нее на несколько миллиметров в каждую сторону. Третий разрез (3) завершает формирование лоскута, он проходит по краю зуба с рецессией и продолжается апикальнее СДС. Принимающее ложе (4) подготавливают с помощью деэпителизации анатомических сосочков, прилегающих к рецессии. (c-h) Обнажившиеся поверхности корней клыка и первого премоляра перекрывают латерально смещенным лоскутом. Широкий сосочек между клыком и первым премоляром деэпителизировали для фиксации хирургического сосочка.
Основные хирургические методы устранения уменьшения десны в области имплантата зуба (рецессии десны)
Рисунок 7. (i, j) После заживления мягких тканей рецессии полностью устранены.

5. Двухслойные методики. Двухслойными называют методики, предполагающие пересадку СТТ и перекрывание его коронально смещенным лоскутом (рис. 8-10). По данным систематизированных обзоров научной литературы, именно такие методики наиболее эффективны для устранения рецессий мягких тканей и обеспечивают благоприятные долгосрочные результаты, поэтому они считаются золотым стандартом.

Основные хирургические методы устранения уменьшения десны в области имплантата зуба (рецессии десны)
Рисунок 8. (а-с) Устранение рецессии десны в области клыка верхней челюсти с помощью пересадки СТТ и коронального смещения лоскута. (d) Через 1 год после операции отмечается полное устранение рецессии. (е) Через 10 лет после лечения сохраняется стабильное состояние тканей в области вмешательства.
Основные хирургические методы устранения уменьшения десны в области имплантата зуба (рецессии десны)
Рисунок 9. (а) Рецессия десны в области левого клыка верхней челюсти. (b) Обнажившаяся поверхность корня поражена кариесом и имеет глубокий пришеечный дефект, однако ЦЭС сохранено. (с, d) Поверхность корня сгладили ультразвуковыми насадками с алмазным напылением (DPL3, EMS), чтобы освободить здоровые твердые ткани зуба. (е) Слизистый лоскут сформировали через два вертикальных разреза, после чего провели деэпителизацию сосочков. (f) Небный СТТ фиксировали швами к анатомическим сосочкам и надкостнице немного корональнее ЦЭС. (g) Лоскут сместили коронально, перекрывая СТТ, и фиксировали обвивным швом; вертикальные разрезы ушили простыми узловыми швами. (h, i) Через 1 год отмечаются полное устранение рецессии и увеличение толщины мягких тканей.
Основные хирургические методы устранения уменьшения десны в области имплантата зуба (рецессии десны)
Рисунок 10. (а, b) Устранение множественных рецессий с помощью СТТ, амелогенинов и коронального смещения лоскута без проведения вертикальных разрезов. Приняли решение использовать несколько лоскутов, чтобы закрыть корни зубов от бокового резца до первого моляра с правой стороны верхней челюсти. Необходимость пересадки СТТ обусловлена практически полным отсутствием ПКД апикальнее рецессий. В такой ситуации корональное смещение лоскута само по себе недостаточно эффективно с точки зрения долгосрочного прогноза. (с) В данном случае центром ротации лоскута является клык. Хирургические сосочки, которые располагаются мезиальнее центра ротации, будут смещены коронально и мезиально, а те, которые расположены дистальнее, - коронально и дистально. (d—f) Обнажившиеся поверхности корня сгладили механически и протравили 24% гелем этилендиаминтетрауксусной кислоты в течение 2 минут, после чего нанесли на нее амелогенины. Гель ЭДТА (PrefGel, Straumann) характеризуется нейтральной кислотностью. Протравливание приводит к устранению смазанного слоя и освобождению дентинных канальцев, оставляя микропористую поверхность. Амелогенины (Emdogain, Straumann), которые наносят на протравленную поверхность на 2 минуты, способствуют дифференциации клеток кровяного сгустка в цементобласты, повышая эффективность прикрепления мягких тканей.
Основные хирургические методы устранения уменьшения десны в области имплантата зуба (рецессии десны)
Рисунок 10. (g, h) Деэпителизация анатомических сосочков. (i) СТТ адаптировали поверх рецессий клыка и обоих премоляров и фиксировали швами. (j) Трансплантаты полностью перекрыли коронально смещенным лоскутом, который фиксировали обвивными швами к анатомическим сосочкам. Горизонтальный компрессионный шов с захватом мягких тканей мезиально и дистально от лоскута стабилизировал его положение. (k, I) Через несколько лет после операции отмечаются стабильное состояние тканей и относительно широкая зона ПКД; рецессии полностью устранены.

Двухслойные методики прежде всего показаны при дефиците или полном отсутствии ПКД, а также при эрозии обнаженной поверхности корня. Кроме того, пересадка соединительнотканного трансплантата (СТТ) позволяет увеличить толщину мягких тканей. СТТ обычно получают в области неба. Одни специалисты предпочитают выделять СДТ, который затем деэпителизируют вне полости рта, другие сразу иссекают СТТ, оставляя слизистый лоскут в донорской области.

6. Тоннельные методики. Тоннельные методики могут служить альтернативой традиционным методам устранения рецессий. Тоннельное ложе формируют, отслаивая слизистый лоскут со стороны прилегающих межзубных сосочков (рис. 11). Такой подход может быть предпочтительным при мелком преддверии полости рта, когда корональное смещение лоскута способно усугубить ситуацию.

Основные хирургические методы устранения уменьшения десны в области имплантата зуба (рецессии десны)
Рисунок 11. Устранение асимметрии десневого контура в переднем отделе верхней челюсти с помощью пересадки СТТ в тоннельное ложе. (а-с) Прежде всего удалили придесневые участки временных композитных реставраций левых центрального и бокового резцов и клыка. Для формирования тоннельного ложа используют микрохирургические лезвия и специальные распаторы, лоскут отслаивают апикальнее СДС, чтобы обеспечить возможность его коронального смещения. (d, е) Небный СТТ ввели в подготовленное тоннельное ложе. (f) Предварительно корни обработали механически и химически. (g) Лоскут сместили коронально и стабилизировали обвивными швами. При необходимости усиления интерпроксимальных контактов в таких случаях используют композит. (h) После стабилизации состояния мягких тканей изготовили керамические виниры. Результат лечения стабилен. Практически полное отсутствие рубцовых изменений является преимуществом тоннельной методики.

7. Увеличение высоты клинической коронки для коррекции нарушений пассивного прорезывания. К пластическим пародонтологическим вмешательствам также относятся некоторые резекционные методы, в частности хирургическое увеличение высоты клинической коронки. Эта операция показана при нарушении прорезывания зубов. Обычно у таких пациентов наблюдается так называемая десневая улыбка (рис. 12 и 13).

Основные хирургические методы устранения уменьшения десны в области имплантата зуба (рецессии десны)
Рисунок 12. (а, b) Десневая улыбка в результате нарушения прорезывания зубов. В норме край десны располагается на 1-1,5 мм корональнее ЦЭС. В данном случае это расстояние заметно больше. (с) На этапе диагностики необходимо сравнить высоту клинической коронки (расстояние между десневым краем [ДК] и режущим краем [РК]) и рентгенологическую высоту анатомической коронки (расстояние между ЦЭС и РК).
Основные хирургические методы устранения уменьшения десны в области имплантата зуба (рецессии десны)
Рисунок 13. (а, b) Десневая улыбка в результате нарушения прорезывания зубов. (с, d) Диагноз подтверждается при сравнении высоты клинической и анатомической коронок.
Основные хирургические методы устранения уменьшения десны в области имплантата зуба (рецессии десны)
Рисунок 13. (е, f) Хирургическое увеличение высоты клинических коронок начинают с определения оптимального уровня смещения десны. (g-j) Чтобы сохранить естественную фестончатость десневого края, выполняют вестибулярный околокраевой разрез и отслаивают лоскут. После этого с помощью боров и долот иссекают костный край до визуализации ЦЭС. (к, l) Лоскут ушивают на более апикальном уровне резорбируемыми швами (полигликолиевая кислота, 6-0). (m, n) После заживления мягких тканей отмечается значительное улучшение внешнего вида зубов и улыбки. Результат остается стабильным в течение длительного времени.

В отличие от устранения рецессий увеличение высоты клинической коронки, напротив, предполагает апикальное смещение десневого края до ЦЭС. Нужно отметить, что при нарушении прорезывания зубов нередко требуется иссечение края вестибулярной кортикальной пластинки. В более легких случаях достаточно ограничиться гингивэктомией с проведением внутреннего скошенного разреза.

- Также рекомендуем "Способы получения десневого трансплантата и соединительнотканного трансплантата для устранения рецессии десны"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 3.3.2023

Оглавление темы "Мягкие ткани в области имплантатов.":
  1. Пример 9: реконструкция альвеолярного гребня после удаления зуба с отслаиванием лоскута и использованием коллагеновой мембраны
  2. Пример 10: реконструкция альвеолярного гребня в области премоляра верхней челюсти и с использованием амелогенина в зоне соседних зубов
  3. Пример 11: реконструкция альвеолярного гребня области переднего верхнего резца с корональным смещением лоскута для создания гармоничного контура
  4. Пример 12: реконструкция альвеолярного гребня в переднем отделе верхней челюсти и навигационная имплантация у пациента с пародонтитом
  5. Пример 13: реконструкция альвеолярного гребня в области центральных резцов верхней челюсти с использованием коллагенового матрикса
  6. Причины уменьшения десны в области имплантата зуба (рецессии десны)
  7. Основные хирургические методы устранения уменьшения десны в области имплантата зуба (рецессии десны)
  8. Способы получения десневого трансплантата и соединительнотканного трансплантата для устранения рецессии десны
  9. Применение биоматериала вместо соединительнотканного трансплантата (СТТ) для устранения рецессии десны
  10. Наши советы по устранению рецессий десны разных типов
Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.