Протокол операции коронального смещения треугольного лоскута с послабляющими разрезами по поводу щели между десен (рецессии десны)
Треугольный лоскут формируют с помощью двух расходящихся разрезов, которые распространяются апикальнее слизисто-десневого соединения. Один из этих разрезов проходит параллельно дистальному десневому краю мезиального зуба от рецессии, а второй - параллельно мезиальному десневому краю дистального зуба от рецессии. В результате хирургические сосочки имеют форму анатомических.
Основное преимущество треугольного лоскута над трапециевидным заключается в лучшем эстетическом результате в раннем послеоперационном периоде, однако отслаивание первого технически сложнее, поэтому рекомендуется только для более опытных клиницистов.
Прежде всего это касается определения точек начала косых разрезов, для чего используют ортодонтическую проволоку или иное приспособление, позволяющее измерить периметр десневого края после планируемого смещения лоскута. Этот периметр представлен изогнутой линией (зеленый пунктир на слайдах внизу), которая соединяет вершины мезиального и дистального анатомических сосочков и проходит через центральную точку, расположенную на расстоянии 1 мм корональнее ЦЭС (красный пунктир).
Изогнутую проволоку смещают апикально до наложения ее центральной точки на наиболее апикальную точку рецессии (белый пунктир). Проволоку сгибают вдвое, чтобы она следовала десневому краю мезиальнее и дистальнее рецессии (черный пунктир).
Послабляющие разрезы начинают от концов проволоки, однако начальные точки разрезов могут изменяться в зависимости от формы рецессии. Например, при наличии V-образных дефектов периметр десневого края короче, чем у подковообразных рецессий, поэтому в первом случае разрезы начинают относительно корональнее. Другими словами, чем уже рецессия в апикальной части, тем ближе начинаются послабляющие разрезы от вершин анатомических сосочков. По сравнению с горизонтальными при формировании трапециевидного лоскута косые разрезы проводят на 1 мм корональнее при устранении подковообразных дефектов и на 2 мм при устранении V-образных (синие линии).
Отслаивание треугольного лоскута затруднено при наличии маленьких хирургических сосочков, поскольку их сложнее отслаивать и ушивать. Кроме того, в таких случаях разрезы расходятся под слишком большим углом, что препятствует корональному смещению лоскута.
Как уже отмечалось, при устранении V-образной рецессии косые разрезы начинают делать относительно коронально ближе к вершине анатомического сосочка. Они должны проходить параллельно десневому краю прилегающих зубов. Для этого выполняют поверхностные разрезы и далее ориентируются по кровоточащей линии.
Хирургические сосочки создают, отслаивая расщепленный лоскут, ограниченный треугольными зонами между разрезами и воображаемой линией (зеленый пунктир на верхнем правом рисунке выше). Апикальнее этой линии отслаивают слизисто-надкостничный лоскут.
Лезвие вводят под небольшим наклоном через послабляющий разрез, держа скальпель параллельно поверхности слизистой. По мере расщепления десны и формирования хирургического сосочка лезвие достигает десневого края дистальнее рецессии. Сосочек продолжают отделять вслепую, постепенно переходя на апикальную часть рецессии. Во избежание повреждения вершины треугольного сосочка манипуляцию следует проводить очень осторожно.
Апикальнее рецессии распатором отслаивают слизисто-надкостничный лоскут. Важно правильно выбрать размеры и форму распатора, чтобы быстро и аккуратно провести манипуляцию без повреждения лоскута. Необходимо обнажить костную стенку на расстояние 3 мм в апикальном направлении.
Затем для мобилизации полнослойного лоскута в его основании проводят послабляющий разрез. При этом лезвие должно располагаться параллельно поверхности слизистой.
Таким образом, апикальнее обнаженной кости отслаивают расщепленный лоскут для отсечения мышечных волокон от надкостницы.
Этот расщепляющий разрез продолжают апикально на всю глубину преддверия полости рта: чем оно глубже, тем глубже отслаивается расщепленный лоскут. Другими словами, глубину рассечения тканей увеличивают, пока удается держать лезвие параллельно поверхности слизистой. При очень мелком преддверии, особенно на нижней челюсти, достаточно провести расщепляющий разрез на глубину 2-3 мм апикальнее обнаженной костной стенки, однако если оно более глубокое, рекомендуется продлить разрез глубже.
Затем разрез продолжают более поверхностно, отсекая мышечные волокна от соединительнотканного слоя лоскута. Как уже отмечалось, выраженная дивергенция вертикальных послабляющих разрезов и относительно широкое основание треугольного лоскута несколько затрудняют его мобилизацию по сравнению с трапециевидным, поэтому поверхностный разрез следует продлять достаточно апикально и латерально.
После того как этот разрез сделан, нужно убедиться в возможности коронального смещения лоскута и его стабильном положении при отведении губы. Напомним, что хирургические сосочки должны беспрепятственно перекрывать соответствующие анатомические, а край лоскута - располагаться на 1 мм корональнее ЦЭС.
Перед протравливанием корня гелем ЭДТА (24%) его обрабатывают кюретами до достижения плотной и гладкой поверхности. Удаление размягченных тканей корня приводит к образованию углублений. Инструментальной обработке следует подвергать только зону утраченного клинического прикрепления (ПКП = ГЗ + ГБ). Область анатомического щелевидного дефекта кортикальной вестибулярной кости остается необработанной, в противном случае иссекаются соединительнотканные волокна, которые врастают в цемент корня.
В процессе инструментальной обработки и протравливания поверхности корня нужно защитить лоскут марлевой салфеткой, оказывая небольшую компрессию в апикальном направлении. Такой прием позволяет избежать повреждения лоскута и предотвратить избыточное кровотечение, в том числе на последующих этапах, что особенно важно при ушивании раны.
При корональном смещении треугольного лоскута хирургические сосочки нужно немного сместить кнаружи от причинного зуба. В результате лоскут перекроет недеэпителизированный участок мягких тканей.
Эту зону маркируют - делают ориентировочные поверхностные разрезы, следуя латеральным контурам лоскута, который удерживают анатомическим пинцетом в корональном положении, после чего в соответствующей части эпителий иссекают лезвием, а в области сосочков для этого применяют микрохирургические ножницы.
Ушивание раны начинают с наложения простого узлового шва в наиболее апикальной точке мезиального послабляющего разреза, удерживая мезиальный хирургический сосочек над соответствующим анатомическим. Иглу проводят под небольшим апикально-корональным наклоном. Второй простой узловой шов накладывают в самой апикальной точке дистального послабляющего разреза. При отсутствии в этой зоне кератинизированной прикрепленной десны швы накладывают с захватом надкостницы, в противном случае ушивание осуществляют, задействуя соединительнотканный слой кератинизированной ткани.
Ушивание вертикальных послабляющих разрезов простыми узловыми швами продолжают в корональном направлении до позиционирования края лоскута на 1 мм корональнее ЦЭС.
В последнюю очередь накладывают обвивной шов, который надежно прижимает хирургические сосочки к анатомическим и прочно удерживает край лоскута в нужном положении.
Треугольная форма хирургического сосочка затрудняет наложение обвивного шва по сравнению с трапециевидным лоскутом. В первом случае размер сосочка относительно невелик, что повышает риск его повреждения, поэтому рекомендуется использовать очень тонкие нити (6-0 или 7-0).
Основное преимущество треугольного лоскута над трапециевидным заключается в лучшем заживлении с меньшим риском образования рубцов в области вертикальных послабляющих разрезов. Рубцевание обычно бывает вызвано реакцией надкостницы на повреждение, что чаще происходит при проведении расщепляющих разрезов или наложении швов. Если послабляющие разрезы (черный пунктир на верхних слайдах) совпадают с линиями ушивания (белый пунктир), как при применении трапециевидного лоскута, риск рубцовых изменений выше. Напротив, если послабляющие разрезы располагаются вне линий наложения швов, как при корональном смещении треугольного лоскута, вероятность рубцевания значительно снижается.
Кроме того, треугольный лоскут имеет сравнительно большее соединительнотканное ложе по краям, что облегчает наложение швов без захвата надкостницы, а значит, снижается риск ее травмы и образования келоидных рубцов.
Как уже отмечалось, наличие абразивных или эрозионных дефектов на поверхности корня не является противопоказанием к корональному смещению лоскута. В пространстве дефекта под лоскутом образуется кровяной сгусток, который постепенно трансформируется в соединительную ткань, увеличивая толщину десны.
В результате удается добиться полного устранения рецессии и гармоничного сочетания тканей в зоне вмешательства и на прилегающих участках.
Известно, что основным условием коронального смещения лоскута служит наличие зоны кератинизированной десны апикальнее обнаженной поверхности корня, однако в настоящее время минимально необходимая ширина этой зоны для проведения операции не установлена. Считается, что для обеспечения достаточной стабильности лоскута и осуществления удовлетворительной самостоятельной гигиены полости рта ширина кератинизированной десны должна составлять как минимум 1 мм. Как бы то ни было, этот показатель может считаться достаточным только при наличии широкой зоны кератинизированной десны на прилегающих участках (пунктир на правом слайде).
В таких случаях можно ожидать выравнивания уровня слизисто-десневого соединения с увеличением зоны кератинизированной прикрепленной десны. У пациентов с относительно узкой зоной кератинизированной десны или более глубокими рецессиями (> 5 мм) корональное смещение лоскута рекомендуется лишь в ситуации, если ширина кератинизированной десны в области планируемой операции составляет не менее 2 мм.
Если ширина зоны кератинизированной десны апикальнее обнаженного корня составляет 1 мм, необходимо предпринять максимальные усилия для ее сохранения. При этом целесообразно отслаивать слизисто-надкостничный лоскут, вводя распатор непосредственно через зубодесневую борозду причинного зуба.
Через 3 года после операции отмечается практически трехкратное увеличение ширины кератинизированной прикрепленной десны. Этот феномен объясняется смещением слизисто-десневого соединения на генетически детерминированный уровень.
В данном случае пациентка предъявляет жалобу на неблагоприятный внешний вид улыбки, вызванный визуализацией изолированной рецессии десны. Такие ситуации являются основным показанием для коронального смещения треугольного лоскута.
Наличие НКПД, ограниченного анатомическим корнем зуба, не считается противопоказанием к корональному смещению лоскута. Более того, в области подобных дефектов под лоскутом образуется сгусток, который постепенно трансформируется в соединительную ткань, что ведет к увеличению толщины десны.
Несовпадение линий вертикальных послабляющих разрезов и наложения швов способствует достижению лучшего эстетического результата благодаря снижению риска образования рубцов.
Сравнение результатов вмешательства на разных сроках после операции подтверждает постепенное увеличение зоныкератинизированной прикрепленной десны по мере приближения слизисто-десневого соединения к исходному уровню.
Пространство между абразивным дефектом корня и коронально смещенным лоскутом заполняет сгусток, который трансформируется в соединительную ткань, что ведет к увеличению толщины десны.
При наличии высоких эстетических требований необходимо добиваться гармоничного сочетания тканей в области вмешательства и на прилегающих участках по цвету, толщине и текстуре поверхности. Таким образом, корональное смещение лоскута является методом выбора при устранении рецессий в эстетически значимой зоне.
При распространении НКПД как на коронку, так и на корень зуба сначала нужно восстановить нормальные контуры коронки с помощью композитной реставрации, апикальная граница которой должна находиться на прогнозируемом уровне максимального закрытия корня (МЗК). При кариозном поражении тканей в области НКПД целесообразно создать реставрацию после инструментальной обработки поверхности корня, завершающей отслаивание лоскута. Такой подход облегчает восстановление контура коронки. Наложение коффердама позволяет изолировать рабочее поле отслюны и крови, несмотря на отслаивание лоскута.
Кламмер коффердама можно установить в зоне анатомического щелевидного дефекта кортикальной костной пластинки, т.е. апикальнее предполагаемого уровня МЗК. Коффердам нужно накладывать до проведения послабляющего разреза надкостницы, чтобы избежать избыточного кровотечения.
Обвивной шов позволяет «подвесить» кератинизированный край лоскута и прижать его к небольшому поднутрению апикальнее композитной реставрации. Между лоскутом и поверхностью корня образуется кровяной сгусток, который затем трансформируется в соединительную ткань, что ведет к увеличению толщины десны.
Наряду с увеличением толщины десны благодаря апикальному смещению слизисто-десневого соединения увеличивается ширина зоны кератинизированной прикрепленной десны.
С помощью коронального смещения треугольного лоскута можно устранить одну или две близко расположенные рецессии. При наличии большего числа соседних рецессий показано использование конвертного лоскута.
При формировании лоскута провели два косых послабляющих разреза и смоделировали треугольный хирургический сосочек в проекции центра анатомического сосочка между зубами с рецессиями десны. Хирургические сосочки представлены слизистой частью лоскута, в то время как апикальнее обнаженных корней отслоили слизисто-надкостничный лоскут до обнажения костной поверхности шириной 3 мм.
Участки мягких тканей, которые планировали перекрыть коронально смещенным лоскутом, деэпителизировали, чтобы создать адекватное принимающее ложе.
Корональное смещение треугольного лоскута можно использовать для устранения изолированных рецессий десны в области зубов нижней челюсти, однако возможности этого метода на нижней челюсти несколько ограничены из-за меньшей зоны кератинизированной прикрепленной десны и относительно мелкого преддверия полости рта.
Очень важно точно расположить край кератинизированной десны относительно анатомической коронки зуба, поэтому настоятельно рекомендуется сначала накладывать простые узловые швы в области вертикальных послабляющих разрезов и затем обвивной шов, надежно фиксирующий край коронально смещенного лоскута.
Такая же методика может применяться для устранения рецессий в области двух соседних зубов нижней челюсти.
В представленном клиническом случае кератинизированная десна апикальнее обнаженной поверхности клыка частично прервана красным щелевидным дефектом, который пока не достиг поверхности подлежащего зуба.
В подобных ситуациях целесообразно отложить хирургическое вмешательство до заживления краевой десны. Пациентам рекомендуют отказаться от чистки зубов зубной щеткой и зубной нитью. Вместо этого надлежит полоскать рот хлоргексидинсодержащим раствором (0,12%) в течение 2 недель по 3 раза в день. Затем еще 2 недели нужно чистить зубы очень мягкой зубной щеткой, используя вращательную методику. При этом следует продолжать полоскать рот хлоргексидином 2 раза в день. Описанный протокол позволяет добиться быстрого заживления краевой десны, что создает условия для коронального смещения лоскута.
