Протокол операции латерального смещения лоскута по поводу щели между десен (рецессии десны)
Латеральное смещение лоскута показано в случаях, когда анатомические условия не позволяют коронально сместить мягкие ткани. Это следующие ситуации:
1) полное отсутствие или недостаточно широкая зона кератинизированной прикрепленной десны апикальнее обнаженной поверхности корня;
2) прикрепление уздечки или мышечных тяжей вблизи края десны;
3) наличие белого щелевидного дефекта мягких тканей;
4) мелкое преддверие полости рта;
5) наличие глубоких абразивных дефектов корня, что требует использования участков десны большой толщины для восстановления контура альвеолярного гребня.
При этом латеральное смещение лоскута не является методом выбора при необходимости достижения высокого эстетического результата, поскольку ассоциируется с высокой вероятностью рубцевания тканей в зоне вторичного заживления. В остальных случаях данный метод может быть предпочтительным и относительно легко переносится пациентами, если сравнивать с пересадкой нёбного трансплантата.
В литературе описано много модификаций латерального смещения лоскута на питающей ножке для перекрывания мезиально или дистально расположенной обнаженной поверхности корня. Методика, предложенная нами, сочетает латеральное и корональное смещение лоскута с перекрыванием деэпителизированных сосочков, как при корональном смещении.
Одновременное латеральное и корональное смещение лоскута позволяет прогнозируемо добиваться закрытия поверхности корня при наличии следующих условий в донорской области:
• мезиально-дистальное расстояние превышает ширину рецессии в области цементно-эмалевого соединения или на уровне предполагаемого максимального закрытия корня не менее чем на 6 мм;
• апикально-корональные параметры мягких тканей:
- сохранение зоны кератинизированной прикрепленной десны (т.е. без учета свободной краевой десны) вблизи края десны не менее 1 мм
- наличие зоны кератинизированной прикрепленной десны в составе смещаемого лоскута шириной не менее 2 мм на всем его мезиально-дистальном протяжении;
• толщина мягких тканей превышает 1 мм.
При выборе между мезиальным и дистальным донорскими участками для смещения лоскута очень важно оценить влияние уздечек и мышечных тяжей. Обычно лоскут легче сместить в дистальном направлении, чем в медиальном, однако в первом случае донорская область больше визуализируется, что особенно важно при рубцевании тканей в результате их заживления вторичным натяжением. Таким образом, при наличии высоких эстетических требований рекомендуется проводить мезиальное смещение лоскута с участка, расположенного дистальнее рецессии.
Принимающее ложе формируют с помощью трех разрезов (см. левый рисунок снизу).
1. Первый разрез проходит горизонтально на 3 мм в мезиально-дистальном направлении на уровне ЦЭС или уровня МЗК.
2. Вертикальный разрез проводят параллельно мезиальному краю десны в области рецессии и продолжают на альвеолярную слизистую до пересечения с третьим разрезом.
3. Внутрибороздковый внутренний скошенный разрез выполняют по дистальному краю десны в области рецессии (кроме всего прочего, этот разрез участвует в формировании лоскута).
Лоскут для последующего латерального смещения также формируют с помощью трех разрезов (см. правый рисунок снизу).
a. Внутрибороздковый вертикальный разрез выполняют по дистальному краю десны в области рецессии и продолжают на альвеолярную слизистую (третий разрез при формировании принимающего ложа).
b. Парамаргинальный (околокраевой) фестончатый разрез в области кератинизированной прикрепленной десны. Его длина должна на 6 мм превышать ширину рецессии на уровне ЦЭС.
c. Косой вертикальный разрез, совпадающий с направлением смещения лоскута и параллельный первому внутрибороздковому разрезу (а).
Перед проведением парамаргинального горизонтального разреза необходимо определить глубину зондирования зубодесневой борозды в донорской области. Парамаргинальный разрез следует делать таким образом, чтобы корональнее него оставалась зона кератинизированной прикрепленной десны шириной 1 мм. Другими словами, эта зона располагается апикальнее дна зубодесневой борозды. Соблюдение данного правила позволяет снизить риск рецессии десны в донорской области.
Кроме того, ширина участка кератинизированной десны в составе сформированного лоскута должна быть не менее 2 мм. Принимающее соединительнотканное ложе подготавливают, деэпителизируя десну на соответствующем участке лезвием 15С, которое располагается параллельно внешней поверхности мягких тканей. Ширина такого ложа латеральное и апикальнее обнаженной поверхности корня составляет приблизительно 3 мм.
Лоскут имеет разную толщину на разных участках. С мезиальной и дистальной сторон лоскута (по 3 мм) формируют хирургические сосочки, которые должны будут перекрывать деэпителизированные анатомические. Центральная часть лоскута предназначена для перекрывания аваскуляризованной поверхности корня. Соответственно, хирургические сосочки формируют, проводя расщепляющий разрез.
Лезвие при этом удерживают параллельно поверхности корня, в то время как в части лоскута (X) между сосочками разрез проводят относительно глубоко, располагая инструмент параллельно поверхности подлежащей кости. Это обеспечивает достаточную толщину лоскута и возможность введения распатора для отслаивания слизисто-надкостничной части лоскута без риска его повреждения.
Полнослойный лоскут отслаивают до уровня слизисто-десневого соединения, после чего в основании лоскута проводят расщепляющий разрез до обнажения участка надкостницы шириной не менее 5 мм. Для достаточного корональ-ного смещения лоскута необходимо рассечь мышечные тяжи, проникающие в лоскут со стороны губы. Тяжи обнаруживают, оттягивая лоскут, и рассекают его в апикальной части. При этом лезвие располагается сначала параллельно надкостнице (глубокий разрез), а затем - поверхности мягких тканей (поверхностный разрез).
Обнаженную поверхность корня тщательно сглаживают кюретами. Инструментальной обработке следует подвергать только область с утраченным клиническим прикреплением, т.е. зону рецессии десны и корневую стенку зубодесневой борозды. Обрабатывать поверхность корня в области анатомического дефекта кортикальной костной пластинки не нужно, чтобы не повредить врастающие в цемент корня волокна соединительной ткани.
Анатомические сосочки, прилегающие к рецессии, деэпителизируют для обеспечения достаточного кровоснабжения хирургических сосочков латерально смещенного лоскута.
Поверхность корня в течение 2 минут протравливают гелем ЭДТА, чтобы устранить смазанный слой. Это создает условия для прикрепления кровяного сгустка.
Хирургические сосочки должны пассивно адаптироваться к деэпителизированным анатомическим сосочкам в принимающей области. В случае обнаружения натяжения лоскута при его латеральном смещении необходимо провести мезиально-апикальный послабляющий разрез. При этом следует помнить, что такой разрез может легко нарушить кровоснабжение лоскута, поэтому делать его рекомендуется микрохирургическими ножницами.
Ушивание лоскута начинают с наложения простого узлового шва с захватом надкостницы в наиболее апикальной части мезиального разреза. Такой шов накладывают с небольшим наклоном, при этом шов располагается апикальнее в области лоскута и корональнее в прилегающей ткани. Во время наложения шва лоскут удерживают анатомическим пинцетом, сопоставляя мезиальный хирургический сосочек с соответствующим анатомическим.
Ушивание продолжают по мезиальному краю лоскута с помощью нужного числа простых узловых швов, которые накладывают с тем же наклоном, что первый. Последний простой узловой шов делают в наиболее корональной части мезиального разреза, после чего накладывают обвивной шов вокруг шейки зуба. При наличии в донорской области достаточно толстой и плотной краевой десны ее используют для ушивания дистального разреза с помощью простого узлового шва.
Обвивной шов позволяет плотно адаптировать край смещенного лоскута к шейке зуба на нужном уровне и прижать хирургические сосочки к соответствующим анатомическим. В некоторых случаях удается использовать кератинизированную ткань, иссеченную в процессе деэпителизации для создания соединительнотканного принимающего ложа, в качестве трансплантата для защиты донорской области - кости и надкостницы (белая стрелка на нижнем слайде слева), однако обычно в зоне заживления вторичным натяжением фиксируют коллагеновую губку (Gingistat, Gaba Vebas), которую прижимают перекрестным швом, обвивающим шейку зуба.
В зоне заметного натяжения лоскута накладывают разгружающий двойной горизонтальный матрацный шов с захватом надкостницы. Вкол и выкол осуществляют дистальнее питающей ножки лоскута в горизонтальном (дистально-мезиальном направлении), захватывая надкостницу. Затем нить проводят снаружи на противоположную сторону лоскута, где снова захватывают надкостницу в горизонтальном направлении. После этого нить возвращают на дистальную сторону и завязывают узел.
При ушивании лоскута поверх обнаженной поверхности корня нужно следовать фестончатости ЦЭС. В представленном клиническом случае сразу после того, как будут сняты швы, на поверхности зуба вблизи края десны отмечается прямая темная линия, соответствующая абразивному дефекту. Данный участок абразивного дефекта располагается на анатомической коронке и поэтому не может быть перекрыт мягкими тканями. Такой дефект становится еще заметнее в позднем послеоперационном периоде, например через 1 год после вмешательства.
Подобный исход можно было прогнозировать уже на этапе планирования лечения. Для достижения лучшего эстетического результата в коронковой части абразивного дефекта (стрелки на слайдах внизу) следовало изготовить композитную реставрацию.
Контрольный осмотр через 7 лет после операции подтверждает стабильность полученного результата. Десна в области вмешательства гармонирует с прилегающими тканями, но отмечается некоторое усугубление абразивного дефекта, поскольку для осуществления адекватной самостоятельной гигиены в этой зоне, где большое скопление налета, пациент вынужден был применять однопучковую зубную щетку.
Латеральное смещение лоскута для устранения рецессий десны в эстетически значимой зоне показано далеко не всегда. В частности, данный метод может быть предпочтительным при рецессии десны в области слишком вестибулярно выступающего зуба, что сопровождается истончением прилегающих мягких тканей. При наличии достаточной зоны кератинизированной прикрепленной десны дистальнее обнаженного корня целесообразно мезиальное смещение лоскута.
Успех латерального смещения лоскута в основном зависит от состояния кератинизированной прикрепленной десны в донорской зоне. Наличие красной щели в области донорского зуба не является противопоказанием для проведения манипуляции. Сохранение защитной полосы кератинизированной прикрепленной десны шириной 1 мм позволяет добиться заживления красной щели в послеоперационном периоде, поскольку на этом этапе пациент не чистит зубы механическими методами, а ограничивается полосканием полости рта хлоргексидинсодержащим раствором.
При этом, как уже отмечалось, ширина кератинизированной части коронального края лоскута должна быть не менее 2 мм.
Одним из противопоказаний к латеральному смещению лоскута является белая щель десны (стрелки на слайдах внизу). Другими словами, в таких случаях происходит полное прерывание целостности десневого края с обнажением поверхности корня. Если, несмотря на наличие белой щели в донорской области, зона кератинизированной прикрепленной десны имеет достаточную ширину и протяженность, т.е. удовлетворяет перечисленным выше условиям (отсутствие рецессии, протяженность кератинизированной прикрепленной десны как минимум на 6 мм больше ширины рецессии, ширина зоны КПД более 3 мм), можно провести латеральное смещение лоскута.
В подобной ситуации целесообразно использовать двойной латерально смещенный лоскут. При этом в области ближайшего примыкающего к рецессии зуба делают внутрибороздковый разрез и отслаивают полнослойный лоскут, а в области следующего зуба проводят парамаргинальный разрез и отслаивают комбинированный лоскут, как при стандартном латеральном смещении лоскута. Полнослойная часть лоскута перекрывает поверхность корня с глубокой рецессией и десневой щелью, а комбинированная часть - корень, обнажившийся в результате отслаивания слизисто-надкостничного лоскута. Ушивание раны проводят, сопоставляя хирургические сосочки с деэпителизированными анатомическими. Поверх обнаженных участков кости и надкостницы фиксируют коллагеновую губку, которая защищает подлежащие ткани в ходе заживления вторичным натяжением.
Одним из основных показаний к латеральному смещению лоскута являются изолированные рецессии десны в области резцов нижней челюсти. На этих участках часто отмечаются мелкое преддверие полости рта, выраженное натяжение мышечных волокон, недостаток или полное отсутствие кератинизированной прикрепленной десны апикальнее обнаженной поверхности корня, что не позволяет провести корональнее смещение лоскута. При этом даже на нижней челюсти вблизи изолированных рецессий нередко обнаруживается достаточный объем кератинизированной десны для латерального смещения лоскута.
Рецессия десны в области резцов нижней челюсти часто развивается через несколько лет после завершения ортодонтического лечения и на фоне использования несъемных ретейнеров. Вероятно, это связано с хронической механической травмой из-за парафункциональной активности или вредных привычек, когда нагрузка на коронку зуба трансформируется на корень и пародонт посредством рычага, в роли которого выступает проволочный ретейнер.
В результате происходит вестибулярное смещение апикальной и средней третей корня, что ведет к истончению кости и создает условия для развития глубоких рецессий. В некоторых случаях это сопровождается увеличением глубины зондирования с образованием пародонтального кармана.
Клинически потеря проксимального прикрепления характеризуется покраснением десневых сосочков и увеличением глубины зондирования в горизонтальном направлении латеральнее обнаженной поверхности корня. Нужно помнить, что при потере проксимального прикрепления снижается эффективность ортодонтической коррекции положения зуба перед хирургическим устранением рецессии. В подобных случаях в дополнение к устранению рецессии операция может быть направлена на улучшение клинического прикрепления на проксимальных участках. С этой целью латеральное смещение лоскута сочетают с нанесением на корень амелогенинов.
В области нижней челюсти протокол коронального смещения лоскута практически не отличается от применяемого на верхней, за исключением того, что на верхней челюсти предпочтительнее смещать дистальный лоскут в мезиальном направлении (по эстетическим показаниям), а на нижней направление смещения латерального лоскута зависит от наличия условий (кератинизированной прикрепленной десны).
Иногда, при выраженной срединной уздечке, ее требуется иссекать с одновременным мезиальным смещением лоскута.
В области рецессий, которые развились после ортодонтического лечения, обнаженные корни нередко оказываются смещены слишком вестибулярно относительно контура альвеолярной кости. В таком случае рецессия происходит не только с вестибулярной стороны зуба, но и с проксимальных, что автоматически предполагает утрату прикрепления на межзубных участках.
В подобной ситуации показано несколько более агрессивное сглаживание поверхности корня для уменьшения ее вестибулярной выпуклости. Затем обработанную поверхность протравливают гелем ЭДТА (24%), промывают и наносят на нее амелогенины (Emdogain, Straumann), чтобы улучшить качество прикрепления мягких тканей.
При проведении хирургических манипуляций после ортодонтического лечения могут обнаруживаться анатомические дефекты кортикальной пластинки (стрелки на нижних слайдах). Такие дефекты не всегда ассоциируются с рецессией десны, если корональная зона кератинизированной прикрепленной десны имеет ширину не менее 1 мм и максимально сохранена надкостница в области отслаивания слизистой части лоскута (хирургические сосочки). Кроме того, по возможности поверх обнаруженного костного дефекта фиксируют кератинизированный трансплантат (белая стрелка на нижнем слайде на следующей странице), полученный при деэпителизации принимающего ложа.
Ушивание проводят так же, как в описанных выше случаях. Сначала по вертикальным краям лоскута накладывают простые узловые швы в апикально-корональном направлении, затем корональный край лоскута и сосочки адаптируют обвивным швом. Такой подход обеспечивает надежную фиксацию лоскута без натяжения на требуемом уровне.
Относительно толстый край лоскута (синяя стрелка, верхний слайд) имеет выраженную соединительнотканную часть, перекрывающую обнаженную поверхность корня, и относительно тонкие хирургические сосочки, перекрывающие деэпителизированные анатомические.
После восстановления мягких тканей для улучшения эстетического результата можно провести ортодонтическую коррекцию положения зуба. Для этого используют стекловолоконный язычный ретейнер.
Чтобы устранить рецессии в случае близкого прикрепления уздечки к десневому краю, смещать лоскут рекомендуется латерально, поскольку при таких условиях проводить корональное смещение крайне сложно (вне зависимости от факта пересадки соединительнотканного трансплантата). Интересно отметить, что даже при иссечении уздечки во время подготовки принимающего ложа последняя восстанавливается, если сохраняются соединительнотканные тяжи, вросшие в надкостницу. Между краем десны и поверхностными тяжами уздечки образуется широкая зона кератинизированной ткани, аналогичная прилегающим участкам. Отказ от иссечения глубоких тяжей уздечки способствует сохранению надкостницы, что снижает риск образования рубцов.
Донорская зона заживает вторичным натяжением даже при отсутствии какой-либо защиты и примерно через 3 месяца практически не отличается от прилегающих участков, особенно при минимальном обнажении костной поверхности.
Латеральное смещение лоскута может быть эффективно для устранения рецессий III класса по Миллеру. При соответствующих условиях эта методика позволяет закрыть обнаженную поверхность корня и увеличить зону кератинизированной прикрепленной десны.
С учетом выраженного натяжения мышечных волокон и мелкого преддверия полости рта в области резцов нижней челюсти очень важно (хотя и сложно) провести адекватные глубокий послабляющий разрез для отсечения мышечных тяжей от надкостницы и поверхностный послабляющий для мышечных тяжей от поверхностной части лоскута. Именно последний разрез обеспечивает достаточную мобилизацию лоскута.
Латеральное смещение лоскута показано для устранения одиночных рецессий и редко может применяться для закрытия корней двух соседних зубов. К таким случаям относятся рецессии в области центральных резцов верхней челюсти, когда ширина основания десневого сосочка между ними составляет минимум 5-6 мм, чтобы создать принимающее ложе для обоих латерально смещенных лоскутов. Ширина принимающего ложа по краям рецессии должна быть не менее 2,5-3 мм. Таким образом, наличие широкого основания межрезцового сосочка и достаточной зоны кератинизированной прикрепленной десны позволяет провести одновременное мезиальное смещение лоскутов для устранения рецессий центральных резцов.
На нижней челюсти использование латерального смещения лоскута для одновременного устранения двух рецессий еще более ограничено.
Иногда в прилегающей к рецессии области отмечается достаточная мезиально-дистальная протяженность кератинизированной прикрепленной десны (на 6 мм больше ширины рецессии на уровне ЦЭС), но недостаточная апикально-корональная (до 3 мм). В такой ситуации попытка латерального смещения лоскута чревата высоким риском развития рецессии мягких тканей в донорской зоне. В качестве альтернативы для закрытия обнаженной поверхности корня проводят пересадку свободного десневого или соединительнотканного трансплантата.
Для устранения очень глубоких рецессий требуется относительно большой трансплантат, что ассоциируется с выраженной болью и дискомфортом в донорской области, особенно на нёбе. При наличии глубоких рецессий (> 5 мм) и ширины зоны кератинизированной прикрепленной десны менее 3 мм показана комбинация латерального смещения лоскута и пересадки свободного десневого трансплантата. Отличие от стандартной методики заключается в том, что горизонтальный разрез проводят не парамаргинально, а внутри зубодесневой борозды (внутрибороздковый), чтобы задействовать максимальный объем кератинизированной десны донорской области.
При этом поверх обнажившейся поверхности корня зуба в донорской зоне фиксируют свободный десневой (эпителиально-соединительнотканный) трансплантат для восстановления кератинизированной ткани. Преимущество такого подхода по сравнению с устранением рецессии с помощью соединительнотканного или свободного десневого трансплантата заключается в значительном уменьшении размера необходимого трансплантата, что снижает риск хирургических осложнений и выраженность дискомфорта в послеоперационном периоде.
Избыточное вестибулярное смещение зубов в ходе ортодонтического лечения может привести к образованию щелевидных дефектов краевой десны, что способствует скоплению налета и сильно затрудняет гигиену полости рта. В результате присоединения бактериальной инфекции могут сформироваться глубокие пародонтальные карманы, распространение которых до верхушки зуба чревато утратой его жизнеспособности. В таких случаях пародонтологическое хирургическое вмешательство необходимо отложить на 4-6 месяцев, т.е. до заживления периапикальных тканей после соответствующего эндодонтического лечения.
Даже при проведении внутрибороздкового разреза толщина лоскута на разных участках варьирует: расщепленная зона шириной 3 мм в области коронального края лоскута соответствует хирургическим сосочкам; полнослойный участок лоскута перекрывает корень. Таким образом, после смещения лоскута остается участок обнаженной костной поверхности, окруженный надкостницей. Свободный десневой трансплантат фиксируют поверх обнаженного корня и кости, перекрывая прилегающую надкостницу на 3 мм латерально и на 2 мм апикально. При использовании описанного подхода апикально-корональная ширина свободного десневого трансплантата составляет примерно 4-5 мм, что ассоциируется с минимальным послеоперационным дискомфортом.
Если глубина зондирования зубодесневой борозды апикальнее изолированной рецессии десны составляет 3 мм и больше, для ее устранения рекомендуется латеральное смещение лоскута. Это особенно актуально тогда, когда дно глубокой борозды (или пародонтального кармана) располагается апикальнее дна преддверия, что чаще встречается в области резцов нижней челюсти.
Использование трансплантатов сопряжено с повышением дискомфорта у пациентов в послеоперационном периоде и связано со значительным размером трансплантатов и наличием двух операционных полей, а также с необходимостью проведения двух хирургических вмешательств (двухэтапные методики). Если выполнить парамаргинальный разрез невозможно, для сохранения защитной полосы кератинизированной ткани в донорской зоне показано сочетание латерального смещения лоскута с пересадкой свободного десневого трансплантата в прилегающую к рецессии донорскую зону.
Для устранения рецессий десны с прилегающими узкими межзубными пространствами и заметной утратой высоты десневых сосочков (III класс по Миллеру) рекомендуется использовать корональное или латеральное смещение лоскута. В таких случаях принимающие участки мезиальнее и дистальнее обнаженного корня слишком узки для обеспечения адекватного кровоснабжения соединительнотканного трансплантата и перекрывающего его лоскута.
Отсутствие достаточной зоны кератинизированной прикрепленной десны апикальнее рецессии является противопоказанием для коронального смещения лоскута.
Если ширина зоны кератинизированной прикрепленной десны слишком мала для сохранения защитной пришеечной полосы мягких тканей шириной не менее 1 мм вблизи шейки зуба, целесообразно латеральное смещение лоскута в сочетании с пересадкой свободного десневого трансплантата в донорскую область. Если ширина зоны кератинизированной десны в прилегающей к рецессии области составляет 4 мм, а глубина зондирования с вестибулярной стороны зуба в донорской зоне -2 мм, парамаргинальный разрез следует провести на 1 мм апикальнее края десны. Таким образом ширина кератинизированного участка лоскута составит 3 мм.
Несмотря на то что полоска кератинизированной десны шириной 1 мм сама по себе недостаточна для обеспечения стабильности краевой десны, она значительно облегчает ушивание свободного десневого трансплантата.
После ушивания латерально смещенного лоскута свободный десневой трансплантат фиксируют простыми узловыми швами к сохраненной пришеечной кератинизированной десне, а затем в апикальной части прижимают к принимающему ложу горизонтальным матрацным швом с захватом надкостницы. Корональный край лоскута адаптируют с помощью обвивного шва.
Как и предполагалось, в представленном клиническом случае удалось достичь лишь частичного закрытия поверхности корня. Ткани в области вмешательства гармонируют с десной на прилегающих участках. Интересно отметить, что в донорской области не только не изменился контур краевой десны, но и увеличились ширина и толщина зоны кератинизированной прикрепленной десны.
Латеральное смещение лоскута является методом выбора при устранении рецессии в области мезиального корня первого моляра верхней челюсти. Обычно этот корень выступает относительно вестибулярно, что ассоциируется с истончением костной пластинки и покрывающей ее десны и способствует развитию рецессии. Нередко такое положение мезиального корня первого моляра связано с ортодонтическим лечением, направленным на расширение верхнечелюстной дуги, причем в большинстве случаев рецессия наблюдается лишь в области мезиальных корней первых моляров и не затрагивает зону разветвления корней или дистальный корень. При обнажении мезиального корня первого моляра обычно отмечается достаточный объем кератинизированной прикрепленной десны в мезиально-дистальном или апикальном направлениях для латерального смещения лоскута.
Так же, как при изолированных рецессиях в области резцов нижней челюсти, устранение изолированных рецессий в зоне мезиального корня первого моляра с помощью латерального смещения лоскута позволяет избежать необходимости пересадки большого соединительнотканного или свободного десневого трансплантата с нёба. Сочетание глубокого щелевидного дефекта костной пластинки с рецессией десны обычно требует использования довольно большого трансплантата, что не только вызывает значительный дискомфорт у пациентов, но и ведет к неудачному эстетическому результату. Хирургический протокол не отличается от такового при устранении рецессий на других участках: лоскут отслаивают дистальнее обнаженного корня, а принимающее ложе подготавливают в зоне между первым моляром и вторым премоляром.
Основное показание к устранению изолированных рецессий в области первых моляров верхней челюсти заключается не столько в эстетическом дефекте, сколько в необходимости восстановления зоны кератинизированной прикрепленной десны, чтобы создать условия для адекватной самостоятельной гигиены полости рта. В данной области отмечается относительно мелкое преддверие полости рта, поэтому рецессия может легко распространиться апикальнее слизисто-десневого соединения. С учетом этого обстоятельства следует как можно быстрее устранить дефект мягких тканей во избежание его усугубления.
При сохранении лишь небольшой полоски альвеолярной слизистой у пациентов нет возможности осуществлять удовлетворительную самостоятельную гигиену полости рта, что повышает риск образования глубокого пародонтального кармана апикальнее обнаженной поверхности корня.
Реставрационное лечение (V класс) не является оптимальным для устранения рецессий десны, сочетающихся с абразивными дефектами щечных корней моляров верхней челюсти. Сложность проведения адекватной гигиены в сочетании с трудностью достижения надежной адгезии часто приводит к повышению краевой проницаемости реставрации с развитием вторичного кариеса и несостоятельности реставрации. Если к моменту обращения пациента у него уже имеется пришеечная реставрация, необходимо провести тщательную инструментальную обработку поверхности корня для удаления деминерализованных и кариозных тканей. Затем обнаженную поверхность корня покрывают латерально смещенным лоскутом.
Недостаточное краевое запечатывание из-за отсутствия кератинизированной прикрепленной десны апикальнее рецессии создает условия для скопления налета и образования поддесневых твердых отложений (стрелки на левом и среднем слайдах). При достижении переходной складки глубина рецессии более не увеличивается, а потеря клинического прикрепления сопровождается формированием глубокого пародонтального кармана. Дальнейшее усугубление дефекта приводит к его распространению на периапикальные ткани, и это значительно ухудшает прогноз зуба.
Возможность пластики мягких тканей в сочетании с регенеративным лечением (например, с использованием Эмдогейна) зависит от наличия достаточного объема кератинизированной прикрепленной десны для закрытия корня и обеспечения стабильности сгустка между поверхностью корня и лоскутом. Предпочтительнее проводить латеральное (мезиальное) смещение лоскута из области, расположенной дистальнее рецессии.
Механическая обработка направлена на санацию и сглаживание обнаженной поверхности корня и его части, скрытой мягкотканной стенкой пародонтального кармана.
При сочетании относительно широкой и особенно глубокой рецессии с потерей проксимального прикрепления целесообразно комбинировать хирургическое вмешательство с нанесением эмалевого матриксного деривата (в частности, Эмдогейна). Этот материал повышает качество прикрепления мягких тканей к поверхности корня, что характеризуется повышением соединительнотканной составляющей прикрепления относительно эпителиальной.
Иногда донорские участки покрывают кератинизированной десной, иссеченной при подготовке принимающего ложа. Это уменьшает поверхность заживления вторичным натяжением.
Надежная фиксация лоскута без натяжения определяет стабильность кровяного сгустка между поверхностью корня и мягкими тканями.
Апикальнее относительно неглубоких рецессий десны нередко обнаруживаются глубокие пародонтальные карманы. Обычно такая ситуация наблюдается при мелком преддверии полости рта и узкой зоне кератинизированной прикрепленной десны. В связи с этим очень важно как можно быстрее провести хирургическое вмешательство до усугубления рецессии и полной потери кератинизированной ткани.
В таких случаях основная цель латерального смещения лоскута в меньшей степени заключается в устранении рецессии и в большей - в увеличении объема кератинизированной десны.
Если дистальнее глубокой рецессии в области мезиального корня первого моляра верхней челюсти отсутствует достаточная зона кератинизированной прикрепленной десны для латерального (мезиального) смещения лоскута, в качестве донорского участка следует использовать ткани области второго премоляра. При этом нужно помнить, что, несмотря на возможность дистального смещения лоскута, ширина зоны кератинизированной десны здесь относительно невелика, поэтому при его формировании нужно сохранить полоску кератинизированной краевой десны толщиной 1 мм во избежание развития рецессии в донорской области. В такой ситуации дистальное смещение лоскута целесообразно сочетать с пересадкой свободного десневого трансплантата в донорскую зону, как при устранении изолированных рецессий в области резцов нижней челюсти.
Почти вся кератинизированная десна из области второго премоляра смещается дистально, поэтому обнаженную кость и (или) надкостницу защищают свободным десневым трансплантатом. Размер последнего обычно несколько меньше, чем при устранении рецессии в зоне мезиального корня первого моляра верхней челюсти.
Латеральное смещение лоскута также рекомендуется для устранения рецессий десны в области мезиальных корней моляров нижней челюсти, однако, в отличие от верхней челюсти, дистальнее и апикальнее обнаженных корней моляров нижней редко отмечается достаточный объем кератинизированной десны для мезиального смещения лоскута. Нужно помнить, что ширина зоны кератинизированной десны должна быть как минимум на 3 мм больше глубины зондирования с вестибулярной стороны дистального корня первого моляра.
Рецессии десны в области как мезиальных корней первых моляров верхней челюсти, так и мезиальных корней моляров нижней челюсти при недостатке кератинизированной ткани часто осложняются глубокими пародонтальными карманами.
Как уже отмечалось, при мелком преддверии полости рта рецессия десны достигает переходной складки, после чего дальнейшая потеря прикрепления приводит к образованию глубокого пародонтального кармана. Недостаточно хорошее состояние краевой десны создает условия для скопления налета и увеличения глубины карманов. В таких случаях в области мезиальных корней моляров нижней челюсти нередко формируются пародонтальные абсцессы, что значительно ухудшает прогноз зуба.
Основная задача хирургического лечения заключается не в улучшении эстетического результата, а в создании условий для осуществления удовлетворительной самостоятельной гигиены полости рта. Для устранения очень широких и глубоких рецессий может быть показано сочетание латерального смещения лоскута с использованием Эмдогейна.
