Протокол операции коронального смещения трапециевидного лоскута с послабляющими разрезами по поводу щели между десен (рецессии десны)
Корональное смещение лоскута с проведением вертикальных послабляющих разрезов показано для устранения изолированных рецессий десны. Технически операция относительно проста, но при этом позволяет добиться высокого эстетического результата и хорошо переносится пациентами, поскольку ограничена небольшим участком и не требует получения трансплантата в области нёба.
Основное условие коронального смещения лоскута - наличие достаточной толщины и ширины зоны кератинизированной прикрепленной десны апикальнее обнаженной поверхности корня (как минимум 1 мм для устранения рецессий глубиной <5 мм и 2 мм при рецессиях > 5 мм). Форма лоскута может варьировать. Различают две формы лоскута:
• трапециевидный;
• треугольный.
Форму лоскута (или линию разреза) намечают при проведении неглубокого разреза кончиком лезвия, рассекая мягкие ткани лишь до соединительнотканного слоя. Такая кровоточащая линия является ориентиром для проведения окончательного разреза. Как уже отмечалось, необходимо определить линию перекрывания обнаженной поверхности корня, например цементно-эмалевое соединение (как на правом рисунке внизу), а также расстояние от этой линии до апикальной границы рецессии десны.
Степень коронального смещения лоскута «у» рассчитывают, прибавляя к указанному расстоянию 1 мм для компенсации уменьшения объема мягких тканей в послеоперационном периоде. Затем отступают на расстояние «у» от вершин прилегающих анатомических сосочков и проводят два горизонтальных разреза на 3 мм в мезиально-дистальном направлении от края десны. Эти разрезы ограничивают вершины хирургических сосочков.
Необходимо отметить, что при расположении данных вершин на разном уровне горизонтальные разрезы также нужно проводить на разном уровне, чтобы хирургические сосочки равномерно перекрывали анатомические при корональном смещении лоскута.
По краю каждой из двух горизонтальных линий проводят один вертикальный разрез. Оба вертикальных разреза должны расходиться в апикальном направлении и распространяться на 3-4 мм за слизисто-десневое соединение. Таким образом, хирургический сосочек представляет собой часть лоскута, ограниченную горизонтальным и вертикальным разрезами, а также десневым краем в области рецессии и воображаемой горизонтальной линией (черная пунктирная линия на правом рисунке), проходящей от апикальной границы рецессии.
При создании описанного лоскута необходимости в моделировании его широкого основания нет, а значит, дивергенция вертикальных послабляющих разрезов может быть незначительной.
Такой подход обеспечивает достаточную мобилизацию лоскута и уменьшает его натяжение при ушивании раны. Часть лоскута, соответствующая хирургическим сосочкам, отслаивается острым методом, т.е. является слизистой. При этом лезвие скальпеля должно располагаться почти параллельно поверхности корня. В результате удается сформировать хирургические сосочки равномерной толщины и оставить достаточный соединительнотканный слой в принимающем ложе.
Лезвие вводят через горизонтальный разрез и выводят дистально в области десневого края и мезиально через вертикальный послабляющий разрез. Слизистую часть лоскута (хирургический сосочек) ограничивают зондируемым уровнем апикальнее рецессии десны.
Для отслаивания расщепленного лоскута при моделировании хирургических сосочков имеется ряд причин:
1. сохранение соединительнотканного принимающего ложа и хорошего кровоснабжения латеральное обнаженной поверхности корня;
2. улучшение реваскуляризации между хирургическим и деэпителизированным анатомическим сосочками;
3. достижение гармоничного сочетания десны в зоне вмешательства и на прилегающих участках.
Отслаивание полнослойного лоскута при моделировании хирургических сосочков приводит к избыточному увеличению их толщины, что чревато неблагоприятным внешним видом.
После моделирования расщепленных хирургических сосочков отслаивание слизистонадкостничного лоскута апикальнее обнаженной поверхности корня обычно не вызывает затруднений. Его проводят распатором через зубодесневую борозду. Использование распатора позволяет быстро и относительно малотравматично отделить надкостницу с покрывающими ее тканями от кости, что обеспечивает условия для надежного перекрывания неваскуляризованной поверхности корня.
Некоторые стоматологи перед отслаиванием слизисто-надкостничного лоскута делают внутрибороздковый разрез пародонтологическим ножом, но в этом случае повышается риск опасного истончения участка тканей, предназначенного для перекрывания корня. Это ведет к неудаче лечения.
Отслаивание полнослойного лоскута продолжают на 3 мм апикальнее края вестибулярной костной стенки, чтобы сохранить достаточную протяженность надкостницы для кровоснабжения части лоскута, перекрывающей корень.
Вертикальные послабляющие разрезы проводят со скосом, располагая лезвие скальпеля почти параллельно поверхности кости, что ведет к созданию расщепленного лоскута. В результате поверхность кости в области разреза защищает надкостница и риск образования неэстетичных рубцов в послеоперационном периоде снижается.
Отслаивание расщепленного лоскута продолжают в апикальном направлении до соединения с полнослойной частью лоскута - это обеспечивает его мобилизацию. Нужно провести два разреза. Первый, «глубокий», разрез выполняют, располагая лезвие параллельно костной поверхности и как можно ближе к ней. Лоскут отделяют от надкостницы и рассекают мышечные тяжи.
После отслаивания лоскута сглаживают поверхность корня, ограничиваясь областью потери клинического прикрепления (ПКП, правый рисунок), которую определяют сложением глубины рецессии (ГР) и глубины зондирования зубодесневой борозды (ГЗ). Проводить инструментальную обработку поверхности корня в области анатомической рецессии кости не следует. Это поможет избежать повреждения соединительнотканных волокон, врастающих в цемент корня. Сглаживать корень нужно до создания ровной, чистой и твердой поверхности.
Второй, «поверхностный», разрез проводят, удерживая лезвие параллельно поверхности слизистой. После отслаивания глубокого и поверхностного слоев лоскут оказывается достаточно мобилизован для смещения в корональном направлении на нужное расстояние. Образованное принимающее ложе состоит из следующих участков:
1) две соединительнотканные зоны латеральнее обнаженной поверхности корня, соответствующие хирургическим сосочкам (обозначены словом «расщепленный» на левом рисунке);
2) костная поверхность в области отслаивания полнослойного лоскута (обозначена словом «полнослойный»);
3) надкостничные участки (обозначены словом «расщепленный»), соответствующие послабляющим разрезам апикальнее обнаженной поверхности кости.
В ходе инструментальной обработки корня в апикальной части лоскута рекомендуется поместить марлевую салфетку, чтобы изолировать обрабатываемую поверхность и оказать небольшое давление на мягкие ткани для предотвращения выраженного кровотечения. Такая компрессия позволяет обеспечить гемостаз на последующих этапах хирургического вмешательства и избежать избыточного кровотечения после наложения швов.
Для протравливания обнаженной поверхности корня на нее на 2 минуты наносят гель ЭДТА (24%), чтобы удалить смазанный слой, блокирующий дентинные канальцы, и обнажить коллагеновые волокна. Затем поверхность обильно промывают струей физиологического раствора в течение 1 минуты.
В результате удается получить чистое принимающее ложе с четко визуализируемой обработанной и необработанной (в области анатомического щелевидного дефекта, стрелки на правом рисунке) поверхностью корня.
При деэпителизации анатомических десневых сосочков создается соединительнотканное принимающее ложе для адаптации хирургических сосочков. Очень важно полностью удалить эпителий, чтобы обнажить богато васкуляризованный слой соединительной ткани. Для снижения риска уменьшения высоты анатомического сосочка деэпителизацию начинают с введения кончика лезвия в соединительнотканный слой со стороны ранее проведенного разреза. Затем лезвие перемещают в направлении вершины сосочка параллельно поверхности мягких тканей.
Вне зависимости от размера лезвия оно не позволяет полностью деэпителизировать сосочки с достаточной точностью. С этой целью применяют микрохирургические ножницы, которые обеспечивают эффективное иссечение эпителия в требуемом объеме даже в непосредственной близости от поверхности зуба. Очень маленькими микрохирургическими ножницами деэпителизируют вершины тонких сосочков, а в основании сосочков эпителий иссекают микрохирургическими ножницами несколько большего размера.
После завершения деэпителизации сосочков принимающее ложе готово к адаптации коронально смещенного лоскута. В операционной ране толщина соединительнотканного слоя различается: она максимальна в области деэпителизированных анатомических сосочков, средняя в области хирургических сосочков лоскута и очень тонкая в принимающем ложе апикальнее обнаженной кости, где соединительная ткань представлена практически только надкостницей.
Общее правило таково: при ушивании раны последние швы, которые играют наиболее важную роль в стабилизации лоскута, не должны его «натягивать». При корональном смещении лоскута первые швы накладывают в области вертикальных послабляющих разрезов, чтобы минимизировать натяжение в наиболее корональной части лоскута. Лоскуты имеют тенденцию к некоторому дистальному смещению, что обусловлено направлением мышечных волокон, поэтому первый (простой узловой) шов следует накладывать в наиболее апикальной части мезиального послабляющего разреза.
Такой шов накладывают с небольшим наклоном - вкол в области лоскута делают апикально, а выкол в прилегающей ткани относительно коронально. При этом мезиальный хирургический сосочек нужно удерживать нетравматичным пинцетом непосредственно над соответствующим деэпителизированным анатомическим сосочком. Таким образом, уже с наложения первого шва лоскут удерживается в корональном положении. Второй шов накладывают в наиболее апикальной части дистального послабляющего разреза. Так же, как при наложении первого шва, дистальный хирургический сосочек удерживают в его окончательном положении над дистальным деэпителизированным анатомическим.
Второй шов тоже накладывают под наклоном (апикальнее в области лоскута и корональнее в области прилегающих мягких тканей).
Два первых шва стабилизируют основание лоскута, фиксируя его к надкостнице прилегающей альвеолярной слизистой или прикрепленной десне (если она сохранена). В последнем случае шов может не захватывать надкостницу, оставаясь в толще соединительной ткани, что до минимума снижает риск рубцевания.
Остальные швы в области вертикальных послабляющих разрезов накладывают аналогичным образом (сначала мезиальные, затем дистальные), постепенно перемещаясь в корональном направлении. После ушивания вертикальных разрезов хирургические сосочки покрывают деэпителизи-рованные анатомические, а край лоскута находится в оптимальном положении (на 1 мм корональнее линии максимального закрытия корня еще до наложения последних швов и даже при отведении губ. Таким образом, последний обвивной шов вокруг шейки причинного зуба накладывается без натяжения.
На рисунках выше представлена схема наложения обвивного шва.
Вкол иглы осуществляют в основании мезиального хирургического сосочка, перфорируя деэпителизированный анатомический сосочек и выходя на нёбную поверхность (А). Нить проводят дистально и выводят на вестибулярную сторону апикальнее контактного пункта без перфорации сосочка (В). Следующий вкол делают с внешней стороны в основании дистального сосочка, перфорируют деэпителизированный анатомический сосочек и выходят на нёбную поверхность (С). Нить проводят мезиально и выводят на вестибулярную сторону апикальнее контактного пункта к месту первого вкола без перфорации нёбного сосочка (D). Концы нити завязывают хирургическим узлом (Е и F).
Обвивной шов позволяет надежно адаптировать край коронально смещенного лоскута к выпуклой поверхности зуба и хирургические сосочки к анатомическим.
Для наложения такого шва обычно применяется относительно мягкий и тонкий (6-0) плетеный резорбируемый материал Vicryl (Ethicon) или полигликолевая кислота (PGA), которые не приводят к лацера-ции хирургического сосочка. Кроме того, маленький диаметр нити позволяет избежать значительного скопления бактериального налета. Для снижения его образования рекомендуется 3 раза в день полоскать рот хлоргексидином (0,12 %).
Недостаток методики трапециевидного лоскута заключается в несоответствии формы трапециевидных хирургических и треугольных анатомических сосочков. Это приводит к тому, что некоторая часть мягких тканей покрывает неваскуляризованную поверхность зуба. В результате в раннем послеоперационном периоде область вмешательства выделяется на фоне прилегающих участков. Сразу после удаления швов (через 2 недели после вмешательства) пациенты могут начинать массировать десну апикально-корональными движениями очень мягкой зубной щеткой.
Через 2 месяца после операции избыток мягких тканей в зоне вмешательства почти не отмечается.
Формирование лоскута с трапециевидными хирургическими сосочками имеет определенные преимущества, особенно для относительно неопытного клинициста, поскольку наложить шов в центре широкого хирургического сосочка значительно проще. В таком случае снижается риск повреждения сосочка во время вмешательства и прорезывания нити в послеоперационном периоде. Кроме того, наличие большого объема мягких тканей вокруг шовного материала снижает риск воспаления и утраты сосочков в результате микробной колонизации даже при использовании нитей большего диаметра (4-0 или 5-0), которым отдают предпочтение недостаточно опытные хирурги.
Через 2 месяца после операции отмечается нормализация фестончатости контура десны, а через 4 месяца положение десневого края почти окончательно стабилизируется на уровне максимального закрытия корня. Внешний вид тканей в области вмешательства гармонирует с прилегающими участками.
Клинический процесс заживления полностью завершается примерно через 12 месяцев. Результат стабилен, мягкие ткани в зоне вмешательства гармонируют с прилегающими участками, отмечаются увеличение области кератинизированной прикрепленной десны и нормализация уровня соединительнотканного прикрепления.
Сравнение исходного состояния и результата лечения через 12 месяцев после операции подтверждает ее успешный исход. Помимо перечисленных выше изменений со стороны мягких тканей отмечается примерно одинаковый уровень десны в зоне первого и второго премоляров, что позволяет констатировать полное устранение рецессии в области первого моляра.
Исходная ситуация крупным планом: визуализируется темная линия (черная стрелка), которая не была закрыта мягкими тканями после вмешательства, поскольку вызвана абразивным дефектом эмали. Устранение рецессии проведено до уровня ЦЭС.
Контраст между разными оттенками серого на черно-белой фотографии позволяет лучше визуализировать увеличение кератинизированной прикрепленной десны, нормализацию уровня слизисто-десневого соединения и полное закрытие поверхности корня.
Трапециевидный вариант коронально смещенного лоскута рекомендуется применять для устранения глубоких рецессий (>5 мм) при наличии толстого биотипа десны и ширине зоны кератинизированной прикрепленной десны не менее 2 мм.
Вертикальные послабляющие разрезы должны немного расходиться к основанию лоскута, чтобы обеспечить его достаточную васкуляризацию.
С учетом глубины рецессии десны поверхностный расщепляющий разрез нужно проводить достаточно апикально для лучшей мобилизации лоскута. Дивергенция послабляющих разрезов и деэпителизация анатомических сосочков способствуют созданию богато васкуляризованного принимающего ложа латеральнее обнаженной поверхности корня.
Массаж десны очень мягкой, а затем мягкой зубной щеткой помогает нормализовать состояние десны и достигнуть гармоничного сочетания тканей в области вмешательства и на прилегающих участках.
Поверхность корня покрыта кератинизированной десной. Увеличение толщины десны через 1 год после операции привело к нормализации соотношения между придесневой поверхностью зуба и десной.
Наличие некариозных пришеечных дефектов не всегда служит противопоказанием к корональному смещению лоскута. В частности, при лечении относительно неглубоких НКПД, ограниченных поверхностью корня, такое смещение является методом выбора.
Перед проведением коронального смещения лоскута нужно оценить целостность анатомической коронки зуба (в соответствии с правилом ЦЭС), чтобы исключить дефекты эмали и проанализировать условия для полного закрытия корня до уровня цементно-эмалевого соединения: интактное проксимальное прикрепление и межзубные сосочки при отсутствии ротации, экструзии или аномального положения зуба. Все это имеет большое значение для плотной адаптации коронально смещенного лоскута в области естественного углубления апикальнее анатомической коронки.
Очень важно избегать выраженной атрофии мягких тканей после хирургического вмешательства и образования углубления в проекции НКПД. Чтобы не было натяжения, следует убедиться в рассечении мышечных волокон в основании лоскута и использовать обвивной шов для равномерного прижимания его края и надежной адаптации хирургических сосочков к деэпителизированным анатомическим.
Пространство между коронально смещенным лоскутом и абразированной поверхностью корня заполняется кровяным сгустком.
Осматривая зуб в окклюзионной проекции, нужно проверить, чтобы кровяной сгусток не выступал между краем десны и анатомической коронкой (стрелка на верхнем рисунке). При правильной инструментальной и химической обработке обнаженной поверхности корня и ушивании раны без натяжения сгусток, сформировавшийся в пространстве между поверхностью дефекта корня и лоскутом, остается стабильным и постепенно трансформируется в соединительную ткань. Образование избыточного объема кровяного сгустка повышает риск его контакта со средой полости рта в результате худшей адаптации лоскута.
Инфицирование и повреждение сгустка приводят к его дестабилизации, ухудшению заживления и неудаче лечения в целом. Обычно это происходит, когда НКПД распространяется как на корень, так и на анатомическую коронку зуба (коронорадикулярный НКПД). В таком случае обвивной шов не позволяет обеспечить надежную адаптацию лоскута к коронке, что повышает риск экспозиции кровяного сгустка и неудачи лечения.
При выявлении коронорадикулярных НКПД необходимо восстановить анатомическую коронку с помощью композитной реставрации. Это обеспечит стабильную основу для адаптации коронально смещенного лоскута.
Сочетание НКПД с рецессией десны также не всегда является противопоказанием к корональному смещению лоскута. Напротив, если повреждение твердых тканей зуба ограничивается корнем, для устранения рецессии и закрытия дефекта эта методика предпочтительна. Сформировавшийся между поверхностью корня и лоскутом кровяной сгусток постепенно трансформируется в соединительную ткань, что ассоциируется с увеличением толщины десны и нормализацией соотношения между поверхностью коронки и мягкими тканями.
Основным противопоказанием к корональному смещению лоскута для устранения рецессии служит отсутствие кератинизированной прикрепленной десны апикальнее обнаженной поверхности корня. Это объясняется не биологическими, а клиническими причинами. Известно, что некератинизиро-ванная десна хуже противостоит механическим и бактериальным раздражителям, поэтому прогнозируемо обеспечить стабильное корональное положение края альвеолярной слизистой в течение достаточно продолжительного периода до новообразования кератинизированной десны и нормализации уровня слизисто-десневого соединения невозможно.
Иногда деструкция кератинизированной десны апикальнее обнаженной поверхности корня бывает вызвана агрессивной чисткой зубов зубной щеткой. В данной ситуации перед проведением хирургического лечения нужно обучить пациента нетравматичной чистке зубов. Кроме того, он должен перестать пользоваться зубной щеткой и в течение 2 недель полоскать рот хлоргексидинсодержащим раствором (0,12%). В результате прекращения травматического воздействия нередко образуется тонкая зона кератинизированной десны шириной около 1 мм, что позволяет провести коро нальное смещение лоскута.
После 2 недель полоскания рта хлоргексидином нужно подождать как минимум еще 1 месяц и только потом выполнять хирургическое вмешательство. В течение этого периода следует убедиться в обеспечении удовлетворительной самостоятельной гигиены полости рта и освоении пациентом чистки зубов вращательными движениями мягкой зубной щетки в апикально-корональном направлении.
Спустя несколько лет слизисто-десневое соединение выравнивается почти до исходного состояния, предшествующего развитию рецессии десны. Нормализация уровня слизисто-десневого соединения более выражена при наличии толстого биотипа и широкой зоны кератинизированной прикрепленной десны в области прилегающих зубов.
Корональное смещение лоскута в первую очередь показано при наличии изолированных рецессий в эстетически значимой зоне. В таких случаях важно, чтобы после устранения рецессии мягкие ткани гармонировали с прилегающими участками по цвету, толщине, плотности и текстуре поверхности.
Увеличение ширины кератинизированной десны в результате выравнивания уровня слизисто-десневого соединения способствует достижению оптимального эстетического результата.
Трапециевидный лоскут с послабляющими разрезами может использоваться для устранения двух прилегающих рецессий, особенно в зоне премоляров. При наличии рецессии в области клыка рекомендуется использовать конвертную методику отслаивания лоскута без послабляющих разрезов. Хирургический протокол в целом схож с таковым при устранении изолированных рецессий десны.
1. Хирургические сосочки моделируют, проводя расщепляющие разрезы на расстоянии от вершин анатомических сосочков, соответствующем корональному смещению лоскута (ГР + 1 мм).
2. Распатор вводят через вестибулярную зубодесневую борозду и отслаивают слизисто-надкостничный лоскут на 3 мм апикальнее края вестибулярной костной пластинки.
3. В основании лоскута проводят послабляющий разрез. Его начинают относительно глубоко и продолжают более поверхностно, рассекая мышечные волокна. Такой разрез обеспечивает достаточную мобилизацию лоскута.
4. Вертикальные послабляющие разрезы ушивают в апикально-корональном направлении.
5. Для адаптации сосочков и коронального края лоскута накладывают обвивной шов.
Отличия от методик, которые используются для устранения изолированных рецессий:
- глубину горизонтального разреза между двумя зубами с рецессиями определяет наиболее глубокая рецессия (голубая линия на рисунке) (ГР + 1 мм);
- мезиально-дистальная длина этого горизонтального разреза зависит от расстояния между двумя соседними зубами, но она всегда > 3 мм.
Такой же трапециевидный лоскут можно использовать для устранения изолированных рецессий на нижней челюсти, однако оптимальные анатомические условия для этого на ней встречаются реже, чем на верхней.
Хирургический протокол вмешательства в области верхней и нижней челюстей не различается.
В области нижней челюсти очень важно отслаивать апикальнее рецессии адекватный слизисто-надкостничный (полнослойный) лоскут, который часто тоньше и включает в себя меньшую зону кератинизированной десны, чем на верхней челюсти. Следует также учитывать большее натяжение, оказываемое на него, и необходимость его надежной иммобилизации.
Трапециевидный коронально смещенный лоскут может использоваться для устранения множественных рецессий в области нескольких резцов нижней челюсти одновременно. Послабляющие разрезы проводят дистальнее крайних зубов с обнаженными корнями. Успех лечения зависит от ширины зоны кератинизированной прикрепленной десны апикальнее обнаженного корня, которая должна составлять не менее 1 мм (при наличии очень глубоких рецессий не менее 2 мм). Кроме того, в области вмешательства необходимо достаточно глубокое преддверие полости рта и не должно быть высоко прикрепленных уздечек.
С учетом уровня прикрепления мышц нижней губы в основании лоскута следует наложить горизонтальный матрацный шов. Это позволит снять избыточную нагрузку на лоскут и восстановить глубину преддверия.
Горизонтальный матрацный шов накладывают с захватом надкостницы. Сначала делают вкол и выкол в мезиально-дистальном направлении, захватывая надкостницу латеральнее основания лоскута (см. рисунки ниже). Нить проводят снаружи на противоположную сторону лоскута, где снова захватывают надкостницу, делая вкол и выкол в мезиально-дистальном направлении. Затем нить возвращают в исходную точку, проводя ее снаружи основания лоскута, и завязывают узел.
Срединную уздечку не иссекают снаружи, но рассекают ее прикрепление при проведении горизонтального послабляющего разреза и отслаивании расщепленного лоскута. Рассечение мышечных волокон обеспечивает достаточную мобилизацию лоскута для его коронального смещения и позволяет избежать натяжения трансплантата, а также повторного прикрепления уздечки в раннем послеоперационном периоде. Прикрепление уздечки восстанавливается через 4-6 месяцев, т.е. после стабилизации мягких тканей в зоне вмешательства.
Сравнение исходной ситуации и клинической картины через 3 года после операции подтверждает достижение стабильного результата и увеличение зоны кератинизированной десны, в том числе благодаря нормализации слизисто-десневого соединения.
В области резцов нижней челюсти отмечается довольно значительное натяжение мышечных волокон и недостаточно глубокое преддверие полости рта, поэтому корональное смещение лоскута для устранения рецессии показано только в том случае, если ширина зоны кератинизированной прикрепленной десны превышает 1 мм, а толщина мягких тканей в зоне планируемого вмешательства удовлетворительная.
Корональное смещение лоскута противопоказано при высоком прикреплении уздечки. В таком случае не меньше чем за 6 месяцев до хирургического устранения рецессии необходимо провести френэктомию. Обычно применяется следующий протокол.
1. Сначала делают глубокий расщепляющий разрез (лезвие располагают параллельно надкостнице) в области наружного прикрепления уздечки.
2. Затем иссекают поверхностную слизистую и глубокий мышечный слой уздечки.
3. Рану ушивают несколькими простыми узловыми швами с захватом надкостницы для апикального позиционирования слизистой губы. Зона иссеченной уздечки заживает вторичным натяжением поверх обнаженной надкостницы.
Иссечение уздечки и правильная чистка зубов пациентом (в том числе благодаря френэктомии) способствовали увеличению объема и улучшению качества кератинизированной десны апикальнее рецессии.
Таким образом, через 6 месяцев после френэктомии отмечаются удовлетворительные условия для устранения рецессий с использованием коронально смещенного лоскута.
При развитии рецессий в области всех четырех резцов нижней челюсти вертикальные послабляющие разрезы проводят латеральнее боковых резцов, создавая трапециевидный лоскут, включающий в себя четыре рецессии.
Полнослойный лоскут апикальнее обнаженной поверхности корня отслаивают до обнажения вестибулярной кортикальной пластинки на 3 мм. Далее в основании лоскута выполняют глубокий послабляющий разрез, чтобы отсечь мышечные волокна от надкостницы. При этом лезвие располагают параллельно поверхности слизистой (поверхностный разрез). После проведения разреза нужно убедиться в достаточной мобилизации лоскута для его коронального смещения.
При выраженном мышечном прикреплении рекомендуется иссечь толщу мягких тканей между глубоким и поверхностным расщепляющими разрезами, сохраняя надкостницу для защиты подлежащей кости.
Такой подход имеет несколько преимуществ:
1) возможность наложения швов в области вертикальных послабляющих разрезов для снижения натяжения на лоскут до наложения обвивного шва;
2) устранение необходимости в наложении двойного горизонтального матрацного шва с захватом надкостницы, что снижает риск образования рубцов в области преддверия;
3) замедление восстановления прикрепления, снижающее риск уменьшения объема мягких тканей после операции.
После того, как будут сняты швы, кератинизированная десна, закрывающая поверхность корней, сохраняет стабильность, глубина преддверия полости рта будет увеличена.
Удовлетворительная гигиена полости рта и правильная методика чистки зубов обеспечивают благоприятный долгосрочный результат и увеличение толщины зоны кератинизированной прикрепленной десны.
Восстановление достаточной глубины преддверия полости рта и отсутствие натяжения уздечки способствуют эффективной самостоятельной гигиене полости рта.
