Операция при рецессии десны из-за кариеса корня зуба корональнее и апикальнее уровня МЗК
При распространении кариеса корональнее и апикальнее уровня МЗК показано изготовление композитной реставрации после отслаивания лоскута (комбинация пародонтологического, реставрационного и снова пародонтологического лечения). Предварительно нужно удалить все кариозные ткани и сгладить поверхность корня (соответствует ситуации 3-го типа НКПД). Необходимо избегать создания резкого перехода между контурами коронки и корня.
После отслаивания лоскута иссекают кариозные ткани и сглаживают поверхность корня, затем устанавливают коффердам и восстанавливают коронку зуба с помощью композитной реставрации до уровня МЗК. Таким образом создаются условия для стабилизации коронально смещенного лоскута.
Наряду с достижением высокого эстетического результата нормализация соотношения коронки и мягких тканей способствует улучшению самостоятельной гигиены полости рта. Апикальная граница композитной реставрации располагается несколько апикальнее десневого края в просвете зубодесневой борозды, что не препятствует уходу.
При выраженном размягчении или глубоком кариесе тканей корня очень сложно восстановить правильный придесневой контур коронки без пересадки соединительнотканного трансплантата (в сочетании с корональным смещением лоскута). Это позволяет избежать коллапса лоскута в пространство дефекта.
В таком случае показано комбинированное пародонтологическое, реставрационное и снова пародонтологическое лечение. После отслаивания лоскута иссекают все кариозные ткани и сглаживают поверхность корня. Затем устанавливают коффердам и восстанавливают коронку зуба до уровня МЗК. Как уже отмечалось, оптимальный контур реставрации можно создать только после четкой визуализации окончательного контура корня.
Выраженная потеря твердых тканей требует проведения одонтопластики коронки и корня для моделирования правильного пришеечного контура зуба (соответствует 3-му типу НКПД).
Если после изготовления композитной реставрации остается выраженный перепад между дефектом корня и поверхностью восстановленной коронки (черная пунктирная линия на правом слайде), для предотвращения коллапса мягких тканей показана пересадка соединительнотканного трансплантата с перекрыванием его коронально смещенным лоскутом. При наличии неглубокого остаточного дефекта (зеленая пунктирная линия) можно ограничиться корональным смещением лоскута без трансплантации.
Трансплантат играет роль наполнителя, заполняющего пространство дефекта, и должен быть полностью перекрыт коронально смещенным лоскутом. Лоскут необходимо плотно адаптировать к поверхности восстановленной коронки во избежание обнажения сгустка.
Трансформация сгустка, сформировавшегося между поверхностью корня и мягкими тканями, и интеграция соединительнотканного трансплантата способствуют увеличению толщины десны.
В некоторых клинических ситуациях кариес сочетается с НКПД (черная стрелка на правом слайде первого ряда). Если НКПД располагается корональнее, а кариес локализуется апикальнее уровня МЗК, НКПД устраняют с помощью композитной реставрации перед хирургическим вмешательством, в ходе которого иссекают кариозные ткани корня.
При наличии вблизи обнаженной поверхности корня достаточной зоны кератинизированной прикрепленной десны (в мезиально-дистальном и апикально-корональном направлениях) для устранения рецессии можно провести латеральное смещение лоскута. Если предполагается формирование относительно глубокого дефекта после иссечения большого объема кариозных тканей, для закрытия обнаженной поверхности корня рекомендуется задействовать всю доступную толщину и ширину кератинизированной десны. В этом случае применяют методику двойного латерально смещенного лоскута вариабельной толщины.
При этом для закрытия корня используют полнослойный лоскут, представленный кератинизированной тканью, прилегающей к рецессии, в то время как донорскую зону перекрывают расщепленным лоскутом.
Иногда кариозное поражение распространяется настолько глубоко, что его иссечение приводит к обнажению пульпы. Если такую ситуацию можно прогнозировать перед лечением, сначала рекомендуется провести эндодонтическую терапию, иначе изолировать рабочее поле от пульпарного кровотечения будет сложно. Кроме того, нужно учитывать риск затруднения эндодонтического лечения при проникновении композита в корневой канал. В случае развития кровотечения из поврежденной пульпы рекомендуется использовать отвердевающую пасту на основе гидроксида кальция. Нанесение пасты позволяет остановить кровотечение и предотвратить попадание праймера в корневой канал.
На поверхность дефекта наносят стеклоиномерный праймер для предотвращения выведения инфицированного содержимого канала и (или) обтурационного материала из корня. В противном случае повышается риск нарушения стабильности сгустка и вероятность повреждения окружающих корень тканей. При этом важно ограничиваться нанесением на дно дефекта очень тонкого слоя праймера, чтобы оставить открытым максимальную поверхность дентина (стрелки на центральном слайде) для адгезии сгустка к дентинным канальцам.
Трансформация сгустка, заполняющего полость дефекта, приводит к увеличению толщины кератинизированной десны с вестибулярной стороны корня.
Устранение пришеечного абразивного дефекта с помощью композитной реставрации и увеличение толщины десны при хирургическом вмешательстве способствуют нормализации пришеечного контура зуба.
