Трансверзальная скученность зубов как проблема экстракционного лечения нарушений прикуса
Трансверзальная скученность зубов обычно бывает обусловлена скелетными отклонениями в зубочелюстной системе. Особенно часто трансверзальная скученность зубов, или узкая верхняя челюсть, бывает ассоциирована с дизокклюзией II класса, вертикальным типом роста лицевого скелета и открытым прикусом. Из-за небольшого объема костной ткани в трансверзальной плоскости жевательные зубы на верхней челюсти имеют вестибулярный наклон (рис. 10, 11).
Если верхняя челюсть сужена, то на нижней челюсти появляется компенсаторный лингвальный наклон жевательных зубов. И поскольку в этом случае плотность размещения в ряду нижних зубов нарушается, то появляется дистальный принужденный прикус или открытый прикус.
При дизокклюзии III класса лингвальный наклон нижних моляров может быть связан с непомерно большой нижней челюстью, так что степень расширения верхнего зубного ряда, достигаемого с помощью форсированного раскрытия нёбного шва, определяется отклонением осей зубов от нормального положения, трансверзальной скученностью верхних зубов или необходимостью вертикализации зубов в сторону преддверия рта либо совокупностью этих факторов (рис. 16).
Рисунок 10. Проблематика экстракционного лечения: скученность зубов в трансверзальной плоскости, первичная скученность зубов. В случае скученности в трансверзальной плоскости у пациента отмечается несоответствие между размером зубного ряда и размером челюсти (первичная скученность зубов). Одного только расширения верхней челюсти в трансверзальной плоскости недостаточно для высвобождения места для устранения скученности зубов.
Рисунок 11. Проблематика экстракционного лечения: расширение челюсти в трансверзальной плоскости, быстрое расширение верхней челюсти. У этого пациента скученность зубов в трансверзальной плоскости обусловлена скелетными отклонениями в зубочелюстной системе и связанным с ними нарушением осей зубов верхней и нижней челюсти в трансверзальной плоскости (а). Независимо от того, будет ли принято решение об экстракции зубов или нет, в данном случае необходимо быстрое расширение верхней челюсти (b).
Рисунок 12. Проблематика экстракционного лечения: клиническая картина после быстрого расширения верхней челюсти. После быстрого расширения верхней челюсти стало очевидным, что без экстракционного лечения не обойтись. То же можно сказать и в отношении расширения зубного ряда с помощью ортодонтических проволочных дуг. Решение об экстракционном лечении принято на основании первичной скученности и отклонения положения осей резцов. Тип роста лицевого скелета у пациента вертикальный.
Рисунок 13. Проблематика экстракционного лечения: экстракция премоляра. Для коррекции несоответствия в размерах между зубными рядами и челюстями методом выбора является экстракция первого премоляра, так как зубы переднего сегмента можно вертикализировать и применить для коррекции модифицированную скользящую механику.
Рисунок 14. Проблематика экстракционного лечения: краевая зона WALA. Толщина альвеолярного отростка - ценный клинический показатель, используемый для оценки объема костной ткани, от которого зависит возможность ортодонтической коррекции (Andrews, Andrews, 2000). Если смотреть на челюсть сверху, можно легко оценить этот объем и возможность вертикализации жевательных зубов. Если вестибулярный край альвеолярного гребня не визуализируется, расширение зубного ряда в жевательном сегменте не показано.
Рисунок 15. Проблематика экстракционного лечения: расстояние между клыками нижней челюсти. Изменять расстояние между клыками нижней челюсти можно только в исключительных случаях у пациентов с глубоким прикусом. После расширения переднего отдела нижней челюсти в трансверзальной плоскости возникают рецидивы, поэтому оно противопоказано. Расширять передний отдел нижней челюсти можно только путем дистракции.
Рисунок 16. Проблематика экстракционного лечения: кривая Уилсона. Насколько следует расширить верхнюю челюсть, определяют по положению осей зубов (Schwarz, 1961) и форме кривой Уилсона (Wilson, 1911). На верхней челюсти требуется перемещение корней зубов в буккальную сторону, на нижней челюсти нужно перемещать коронки в сторону преддверия рта. Мы всегда у таких пациентов прибегаем к быстрому расширению верхней челюсти, в том числе и в тех случаях, когда проводится экстракционное лечение.
Для диагностики трансверзальной скученности зубов используют такие критерии, как толщина альвеолярного отростка (WALA)*, кривая Уилсона, положение осей жевательных зубов верхней челюсти (Wilson, 1911; Andrews, Andrews, 2000; Bocquet-Moreau et al., 2005) (рис. 14). Однако место в зубном ряду в сагиттальной плоскости, которое открывается при коррекции трансверзальной скученности, весьма ограниченно, поэтому необходимость экстракции зубов сохраняется (рис. 10-13).
Расстояние между клыками нижней челюсти при осуществлении расширения верхней челюсти на ортодонтическом этапе лечения изменять не следует (рис. 15) (Moorrees, 1959; Stockli, 1994).
P.S. WALA ridge - аббревиатура от инициалов авторов Will Andrews и Lawrence Andrews, предложивших этот критерий.