Визуальная оценка дефицита пространства при экстракционном лечении нарушений прикуса
Для принятия решения о проведении экстракционного лечения необходима точная оценка дефицита пространства. Она дает правильное представление о соотношении между недостающим пространством и пространством, которое реально имеется в зубном ряду, и о том, можно ли компенсировать дефицит пространства с помощью различных способов лечения, таких как дистализация жевательных зубов, протрузия зубов переднего сегмента, расширение зубного ряда и сошлифовывание эмали.
Такой пространственный анализ позволяет правильно определить показания к экстракционному лечению. Под визуальным представлением цели лечения понимают возможность наглядно представить недостающее пространство на основании диагноза, поставленного с использованием моделей и данных цефалометрии, и составить план лечения, включающего ортодонтическое перемещение отдельных зубов или зубных сегментов (McLaughlin, Bennett, 1999).
Дистализация верхних моляров особенно показана при дизокклюзии II класса, так как дефицит пространства в этом случае относительно большой (рис. 25-28). Визуальное представление планируемого ортодонтического перемещения зубов помогает при проведении экстракционного лечения (рис. 24).
Рисунок 24. Визуальное представление цели лечения. Для визуального представления цели лечения (McLaughlin, Bennett, 1999) исходные данные об окклюзии и положении моляров, полученные к началу лечения, наносят на схему, аналогичную одонтограмме. На схеме отражают также отклонение средней линии зубного ряда от срединной линии; положение моляров в дальнейшем можно учитывать при анализе недостающего пространства и составлении схемы планируемого перемещения зубов, связанного с выполнением экстракции.
Следующим шагом является регистрация фактического (+) и недостающего (-) пространства. Дефицит пространства происходит из-за скученности зубов в переднем (от клыка до клыка [3-3]) и жевательных сегментах (до вторых моляров), смещения средней линии, протрузии передних зубов и выравнивания кривой Шпее. Доступное пространство складывается из резервного пространства, смещения средней линии и ретрузии передних зубов.
План ортодонтического перемещения зубов отражают на диаграмме, в частности на нее наносят:
1. Отклонение средней линии верхнего и нижнего зубных рядов, которое предстоит устранить совмещением со срединной линией.
2. Пространство, необходимое для нижних клыков 3-3 (например, 10 мм).
3. Перемещение нижних первых моляров для закрытия резидуальных промежутков. Величину этого промежутка определяют, вычитая из пространства, образующегося после экстракции зуба (7 мм), расстояние, на которое перемещаются клыки (5 мм); 7 мм - 5 мм = 2 мм.
4. Перемещение моляров верхней челюсти (разница между положением, соответствующим II классу, и мезиализацией нижнего моляра: смещение на 1/2 ширины коронки премоляра -4 мм - 2 мм = 2 мм).
5. Перемещение клыков верхней челюсти (экстракционный промежуток [7 мм] + дистализация верхнего моляра [2 мм] = 9 мм).
Пример:
Пространственный анализ наглядно показал, что перед ортодонтическим лечением необходимы дистализация моляров и максимальный анкораж на верхней челюсти.
Рисунок 25. Проблематика экстракционного лечения: дополнительная дистализация зубов верхней челюсти. Несмотря на экстракционное лечение, у пациентов с дизокклюзией II класса и протрузией и скученностью зубов на нижней челюсти может потребоваться дополнительная дистализация верхних моляров. Пространство, полученное после экстракции нижних премоляров, используют для ретрузии передних зубов нижней челюсти. При дизокклюзии II класса это влечет за собой необходимость дополнительной дистализации верхних зубов.
Рисунок 26. Проблематика экстракционного лечения: дистализация моляров верхней челюсти, спиральные нитиноловые пружины. При необходимости дополнительной дистализации ее осуществляют перед установкой брекет-системы, используя дистализирующие аппараты, или в фазе перемещения на ортодонтической дуге при помощи спиральных нитиноловых пружин. Однако, учитывая нежелательную ротацию моляров и побочные эффекты, в частности протрузию передних зубов, расстояние дистализации в фазе перемещения ограничивается 2-3 мм. Передние зубы верхней челюсти укрепляют (анкораж) с помощью эластиков II класса.
Рисунок 27. Проблематика экстракционного лечения: дистализация моляров верхней челюсти, спиральная нитиноловая пружина, микровинт и нёбная дуга.Если сочетать применение спиральной нитиноловой пружины с имплантацией микровинта и (опционно) установкой нёбной дуги, анкораж передних зубов эластиками II класса не нужен. Такая тактика имеет преимущество при вертикальном типе роста лицевого скелета и, как у этого пациента, при поражении пародонта переднего сегмента. При дизокклюзии II класса и экстракционном лечении возможна дистализация первого и второго моляров до 4 мм.
Рисунок 28. Проблематика экстракционного лечения: дистализация моляров верхней челюсти, применение скользящей механики. Сегментарная дуга с нанесенными на нее дополнительными изгибами, изготовленная из стальной проволоки круглого сечения в лаборатории, дает возможность дистализации с помощью брекет-системы и эластиков II класса еще на 2 мм. Трудности, возникающие у пациентов, которым проводится экстракционное лечение, связаны с тем, что применение эластических тяг II класса ограничено по времени, а при вертикальном типе роста лицевого скелета оно и вовсе противопоказано.
Достоинства визуального представления цели лечения:
• Точный анализ имеющегося и необходимого пространства
• Учет моляров для достижения соотношения между зубными рядами I класса по Энглю
• Составление плана перемещения зубов при ортодонтическом лечении
