Первичная скученность зубов как проблема экстракционного лечения нарушений прикуса
Первичная скученность зубов обусловлена персистированием зубных зачатков (Howe et al., 1983). Она связана с несоответствием в размерах зубов и челюстей.
Важным диагностическим инструментом первичной скученности является аналитическая модель SImax (сумма ширины верхних резцов в мезиодистальном направлении).
Если SImax >34 мм, можно говорить о несоответствии. В этом случае, а также если ширина зубов в мезиодистальном направлении непропорционально больше зубного ряда, показано экстракционное лечение (см. рис. 10-13). Возможность компенсации ограничена положением осей передних зубов.
Рисунок 10. Проблематика экстракционного лечения: скученность зубов в трансверзальной плоскости, первичная скученность зубов. В случае скученности в трансверзальной плоскости у пациента отмечается несоответствие между размером зубного ряда и размером челюсти (первичная скученность зубов). Одного только расширения верхней челюсти в трансверзальной плоскости недостаточно для высвобождения места для устранения скученности зубов.
Рисунок 11. Проблематика экстракционного лечения: расширение челюсти в трансверзальной плоскости, быстрое расширение верхней челюсти. У этого пациента скученность зубов в трансверзальной плоскости обусловлена скелетными отклонениями в зубочелюстной системе и связанным с ними нарушением осей зубов верхней и нижней челюсти в трансверзальной плоскости (а). Независимо от того, будет ли принято решение об экстракции зубов или нет, в данном случае необходимо быстрое расширение верхней челюсти (b).
Рисунок 12. Проблематика экстракционного лечения: клиническая картина после быстрого расширения верхней челюсти. После быстрого расширения верхней челюсти стало очевидным, что без экстракционного лечения не обойтись. То же можно сказать и в отношении расширения зубного ряда с помощью ортодонтических проволочных дуг. Решение об экстракционном лечении принято на основании первичной скученности и отклонения положения осей резцов. Тип роста лицевого скелета у пациента вертикальный.
Рисунок 13. Проблематика экстракционного лечения: экстракция премоляра. Для коррекции несоответствия в размерах между зубными рядами и челюстями методом выбора является экстракция первого премоляра, так как зубы переднего сегмента можно вертикализировать и применить для коррекции модифицированную скользящую механику.
Рисунок 17. Проблематика экстракционного лечения: компенсация, первичная скученность. Проинклинация резцов у пациентов со скученностью зубов при осуществлении выравнивания. В особенно неблагоприятных случаях, как в данном, возможен вестибулярный вывих зуба. В случае экстракционного лечения компенсация путем протрузии изначально проинклинированных зубов или зубов с нормальным положением осей не показана.
Рисунок 18. Проблематика экстракционного лечения: компенсация, первичная скученность. У этого взрослого пациента скученность была устранена путем отшлифовывания зубной эмали и выравниванием лингвальной брекет-системой. Тем не менее дополнительное применение эластиков II класса привело к проинклинации передних зубов, которая стала причиной рецессии десны. Этот пример показывает, что скользящую механику в чистом виде не следует применять для экстракционного лечения скученности зубов в пограничных случаях.
Рисунок 19. Проблематика экстракционного лечения: компенсация, трансверзальная скученность. При коррекции первичной и трансверзальной скученности путем расширения зубного ряда за счет неконтролируемого наклонного перемещения передних зубов ортодонтическими проволочными дугами, а не форсированного раскрытия срединного нёбного шва может произойти обнажение буккальной поверхности корней зубов (дегисценция), особенно если толщина альвеолярного отростка недостаточна и апикальный базис имеет небольшие размеры. По этой причине при экстракционном лечении компенсация путем дентального расширения зубного ряда не показана.
Интегрирование всех зубов в зубной ряд может привести к протрузии резцов. Редукция трансверзального и сагиттального размеров апикального базиса может вызвать локальную рецессию десны с обнажением корня зуба и потому является противопоказанием к компенсирующему лечению (рис. 19). Кортикальная пластинка на вестибулярной стороне альвеолярного отростка слишком тонка, особенно на нижней челюсти (рис. 17, 18).
Кроме того, следует отметить, что нестабильное положение зуба возникает при ортодонтическом перемещении его более чем на 3° (Glenn et al., 1987; Elms et al., 1996a, 1996b; Alexander, 2008). При проведении ортодонтического лечения особенно важно контролировать положение резцов нижней челюсти (Alexander, 2008).
Помимо костных параметров, которые определяют положение осей передних зубов, необходимо учитывать также функциональные факторы, такие как смыкание губ, тонус и активность мышц щек и языка (Alexander, 2011).