Сагиттальная скученность зубов как проблема экстракционного лечения нарушений прикуса
Экстракционное лечение проводят, когда в зубном ряду недостаточно места или размер зубного ряда не соответствует размеру челюсти. В этом случае осевую коррекцию всех зубов можно обеспечить, только удалив постоянный зуб.
Агенезия зубов или декомпенсация аномалии также могут потребовать экстракционного лечения. Его проводят с помощью несъемных ортодонтических аппаратов, а механика лечения зависит от особенностей аномалии. У большинства пациентов с соотношением зубных рядов I и III класса по Энглю мы применяем модифицированную скользящую механику (рис. 1).
У пациентов с выраженной дизокклюзией II класса или зубочелюстными отклонениями в вертикальной плоскости часто приходится использовать технику сегментарной дуги (рис. 2).
К экстракционному лечению прибегают при дефиците места в зубном ряду, устранить который невозможно с помощью дистализации или протрузии зубов либо расширения зубного ряда.
Рисунок 1. Экстракционное лечение: модифицированная скользящая механика. Мы применяем модифицированную скользящую механику при соотношении I и III классов в случаях, когда проявления аномалии не тяжелые. Дефицит места у таких пациентов умеренный, потому перемещать зубы приходится на небольшое расстояние, и условия для такого перемещения более благоприятные. Техника такого перемещения проще, оно более управляемо.
Рисунок 2. Экстракционное лечение: техника сегментарной дуги. Применение сегментарной дуги показано в трудных случаях и при лечении взрослых пациентов. Эта техника дает возможность контролировать биомеханику перемещения, связана с меньшим риском расшатывания зубов, а перемещение отдельного зуба или группы зубов происходит более корпусно. Кроме того, при применении техники сегментарной дуги можно контролировать ортодонтическую силу и торк.
Дефицит места наблюдается при скученности зубов - первичной, вторичной или третичной, когда не все зубы интегрированы в зубной ряд. Интегрированность зубов в зубной ряд важна как для нормальной функции, так и для эстетики лица.
Концепция лечения прямой дугой включает выравнивание зубного ряда с учетом имеющегося объема костной ткани и пространственного положения осей зубов в соответствии с шестью ключевыми критериями нормальной окклюзии, разработанными Эндрюсом (Andrews, 1972).
Индивидуальные анатомические особенности, наследственный анамнез, функциональная активность и условия, в которых она проявляется, определяют, в какой мере можно интегрировать зубы в зубной ряд, не прибегая к экстракции.
а) Сагиттальная скученность зубов. Сагиттальная скученность возникает при миграции жевательных зубов. Ее называют также вторичной скученностью (Northway et al., 1984).
Вторичная скученность обусловлена подрывной резорбцией молочных первых моляров постоянными первыми молярами или ранней потерей молочных вторых моляров из-за кариеса (рис. 3-6). Дополнительным причинным фактором сагиттальной скученности может быть инфрапозиция молочных вторых моляров в связи с агенезией, когда молочный зуб не обеспечивает сагиттальной опоры постоянному первому моляру.
Рисунок 3. Проблематика экстракционного лечения: подрывная резорбция. Сагиттальная недостаточность места в зубном ряду приводит к тому, что первый моляр прорезывается в неправильном направлении и вызывает подрывную резорбцию первого молочного моляра. У большинства наших пациентов резорбция, особенно на верхней челюсти, была выражена настолько сильно, что использовать латунную лигатуру было невозможно. Методом выбора в таком случае является экстракция молочного моляра.
Рисунок 4. Проблематика экстракционного лечения: мезиальная миграция верхних моляров. Вследствие подрывной резорбции или ранней потери верхних молочных моляров постоянные первые моляры мигрируют в мезиальном направлении. В результате возникает дентальная дизокклюзия II класса. Если мезиальная миграция моляра достигает 4 мм, то при неблагоприятных скелетных отклонениях (вертикальный тип роста лицевого скелета или ретрогнатический тип лица) у многих пациентов становится неизбежным экстракционное лечение.
Рисунок 5. Проблематика экстракционного лечения: нижние молочные моляры. Необходимость в экстракции молочных вторых моляров может возникнуть при поражении их кариесом. Постоянные нижние первые моляры в таких случаях мигрируют в мезиальном направлении, что вызывает вторичную, или сагиттальную, скученность зубов. Если миграция первого и второго моляров персистирует, переходя в поздний период сменного прикуса, и достигает 4 мм и более, то на фоне неблагоприятных скелетных отклонений может возникнуть необходимость в экстракционном лечении.
Рисунок 6. Проблематика экстракционного лечения: мезиальная миграция моляров на нижней челюсти. Ранняя потеря молочных первых моляров на нижней челюсти вызывает мезиальную миграцию первых постоянных моляров, которая приводит к переходу исходно имевшегося соотношения I класса в дизокклюзию III класса. В позднем периоде сменного прикуса и при раннем прорезывании вторых моляров у пациентов с неблагоприятными скелетными отклонениями показано экстракционное лечение.
Рисунок 7. Проблематика экстракционного лечения: положение зубных зачатков. Если на ортопантомограммах в области жевательных сегментов отмечается тесное расположение зубных зачатков и зачаток второго моляра выступает над зачатком первого, то, как считает Bjork (1977), в жевательном сегменте недостаточно места для полного интегрирования всех зубов в зубной ряд. Аналогичная ситуация складывается и в тех случаях, когда третий моляр расположен над вторым моляром, ротированным на 90°.
Рисунок 8. Проблематика экстракционного лечения: положение зубных зачатков. На ортопантомограмме этого пациента отмечается благоприятное расположение зубных зачатков в области жевательных сегментов (см. рис. 7). Учитывая благоприятный прогноз для роста (нейтральный или горизонтальный тип роста лицевого скелета) и своевременно начатое лечение, можно полагать, что удастся получить дополнительное место в сагиттальной плоскости, которое позволит интегрировать все зубы в зубной ряд.
Рисунок 9. Проблематика экстракционного лечения: оценка возможности устранения скученности зубов путем дистализации. Измерение расстояния от заднего контура моляра до крыло-видной вертикали позволяет оценить возможность получения дополнительного места в зубном ряду путем дистализации. Желательное расстояние рассчитывают по формуле «возраст пациента + 3 мм» и сравнивают с фактическим расстоянием. Разница между значениями этих расстояний соответствует пространству, которое может быть получено путем дистализации зубов.
Сагиттальная скученность может наблюдаться на одной или на обеих сторонах, на верхней или на нижней челюсти и приводит к уменьшению опорной зоны при изменении окклюзии. Исходное нормальное соотношение зубных рядов может перейти в дизокклюзию II класса, если причина аномалии связана с верхней челюстью (рис. 3, 4), и дизокклюзию III класса, - если она связана с нижней (рис. 5, 6). Дизокклюзия II класса может усугубиться при изменениях на верхней челюсти или уменьшиться в случае миграции зубов нижней челюсти.
Дизокклюзия III класса уменьшается, переходя в соотношение I класса, при миграции моляров на верхней челюсти или усугубляется при миграции моляров на нижней челюсти. Важную роль в экстракционном лечении играет ретромолярное пространство, так как оно помогает в проведении дифференциальной диагностики (рис. 7-9). Если имеется дефицит места в зубном ряду, скученность можно устранить только путем экстракции постоянных зубов.
