Советы по получению соединительнотканных трансплантатов нёба и десны в стоматологии
Соединительнотканный трансплантат представляет собой ограниченный участок соединительной ткани (без эпителиального покрытия), который перемещают из одной области полости рта в другую. Обычно в качестве донорской зоны используют нёбо, характеризующееся наличием очень плотного соединительнотканного слоя (lamina propria), покрытого кератинизированным эпителием. Между соединительнотканным слоем и надкостницей, покрывающей нёбную кость, располагается подслизистый слой разной толщины, который включает в себя жировую и железистую ткани.
Характеристики кератинизированного эпителия обусловлены подлежащей соединительной тканью, поэтому пересадка только соединительнотканного трансплантата (без эпителия) ведет к образованию эпителия такого же типа, который присутствовал в донорской области. Таким образом, морфологические особенности (цвет и текстура поверхности), а следовательно, и эстетический результат во многом зависят от степени и типа кератинизации.
Мягкие ткани нёба отличаются у разных людей и даже у одного человека на разных участках нёба. Толщину десны можно определить с помощью иглы и силиконового ограничителя в условиях местной анестезии. Иглу при этом вводят перпендикулярно поверхности слизистой до контакта с костью.
Толщину измеряют на разных участках нёба. Наиболее толстый слой мягких тканей обычно отмечается в области премоляров, особенно первого, а самый тонкий - в зоне нёбного корня первого моляра.
Толщина мягких тканей нёба в области первого премоляра дает ориентир при измерении толщины мягких тканей в зоне первого и второго моляров. Эта зона является донорской для получения трансплантата. В дополнение к зондированию кости (с измерением толщины мягких тканей) очень важно оценить степень сопротивления десны при прокалывании иглой. Эпителиальный и соединительнотканный слои сопротивляются ей больше, в то время как жировая и железистая ткани значительно легче прокалываются, после чего игла упирается в кость.
Таким образом, стоматолог может получить приблизительное представление о толщине эпителиально-соединительнотканной составляющей. Это имеет большое значение при планировании получения соединительнотканного трансплантата по методике, которая обеспечивает заживление донорской области первичным натяжением.
К таким способам относятся различные модификации методики мышеловки, L-образной и конвертной методик, заключающиеся в осуществлении доступа к соединительнотканному слою без иссечения покрывающего эпителия. После взятия соединительнотканного трансплантата ушивают сохраненный слизистый лоскут. Такой подход позволяет снизить дискомфорт у пациента в послеоперационном периоде.
При заживлении донорской области вторичным натяжением пациенты жалуются на больший дискомфорт и выраженную боль, и кроме того, отмечается более высокий риск кровотечения после вмешательства.
Перед принятием решения относительно выбора конкретной методики получения соединительнотканного трансплантата следует изучить все анатомические условия в донорской области - это поможет минимизировать риск интра- и послеоперационных осложнений. Прежде всего нужно помнить о расположении кровеносных сосудов и нервов, размер которых увеличивается по мере удаления от альвеолярного края в направлении свода нёба.
Одним из наиболее грозных интраоперационных осложнений является повреждение большой нёбной артерии, выходящей из толщи костной ткани через большое нёбное отверстие в проекции дистальной поверхности второго моляра. При здоровом пародонте и здоровой костной ткани, что характерно для пациентов, которым показано устранение рецессии, риск этого осложнения очень низок.
Перед получением трансплантата стоматолог должен локализовать большое нёбное отверстие (обычно для этого достаточно осторожной пальпации для определения артериальной пульсации). Это отверстие чаще всего находится в точке пересечения воображаемой линии, проходящей по касательной к дистальной поверхности второго моляра, и границы между мягким и твердым нёбом.
Наряду с риском повреждения большой нёбной артерии существует вероятность пересечения и других сосудов, расположенных в направлении свода нёба. Кровотечение из относительно мелких сосудов неопасно для пациента, но сильно ухудшает визуализацию в операционном поле, а это снижает эффективность хирургической манипуляции. Для устранения кровотечения в первую очередь нужно надавить на большое нёбное отверстие тупым инструментом, например торцом рукоятки распатора или зеркала. Это позволяет на время остановить кровь и наложить на поврежденный сосуд лигатуру, для чего используют шовный материал толщиной 2-0 с иглой 18 мм.
Выход большой небной артерии и нерва
Во избежание повреждения важных анатомических структур необходимо точно определить толщину мягких тканей в планируемой донорской области. Для жизнеспособности первичного лоскута он должен включать в себя не только эпителий, но и соединительнотканный слой, хотя бы минимальной толщины (0,5-0,7 мм). Слишком тонкий первичный лоскут легко некротизируется вскоре после вмешательства, что ведет к заживлению вторичным натяжением.
Данные литературы и наш собственный клинический опыт подтверждают, что заживление вторичным натяжением после получения эпителизированного свободного десневого трансплантата протекает с меньшим дискомфортом, чем после взятия соединительнотканного трансплантата с некрозом первичного лоскута. Можно предположить, что это связано с присоединением инфекции при некротизации лоскута и (или) получением трансплантата из относительно более глубокого слоя тканей.
Действительно, при взятии соединительнотканного трансплантата с созданием поверхностного лоскута вторичный разрез проводят глубже, чем при получении эпителиально-соединительнотканного трансплантата.
Толщина соединительнотканного трансплантата, используемого для устранения рецессий десны, составляет от 0,8-1 мм для двухслойных методик до 2 мм при необходимости перекрывания металлических краев ортопедических конструкций или имплантатов. Таким образом, для получения соединительнотканного трансплантата толщина фиброзно-слизистого слоя в донорской области должна составлять минимум 2,5 мм (соединительная ткань 2 мм: 1 мм для трансплантата, 0,5 мм для поверхностного лоскута и 0,5 мм для защиты нёбной кости; эпителий 0,3-0,5 мм), а максимум 3,5 мм (соединительная ткань 3 мм: 2 мм для трансплантата, 0,5 мм для поверхностного лоскута и 0,5 мм для защиты нёбной кости; эпителий 0,3-0,5 мм).
С точки зрения трансплантации большое значение имеет не толщина мягких тканей в целом, а толщина фиброзно-слизистого слоя. При тонком слое соединительной ткани на фоне выраженной жировой и железистой прослойки хирург может ошибочно посчитать, что толщина мягких тканей в донорской области достаточна, однако в таком случае при получении трансплантата высока вероятность формирования слишком тонкого поверхностного лоскута и включения в трансплантат избыточного объема жировой и железистой тканей, что снижает эффективность устранения рецессии.
В подобных ситуациях некоторые специалисты рекомендуют включать в трансплантат надкостницу, для отслаивания которой используют распатор, но, по нашему опыту, обнажение костной поверхности повышает риск некроза поверхностного лоскута и (или) расхождения краев раны, что, в свою очередь, чревато некрозом и секвестрацией костной ткани из-за развития инфекции. Хотя данное осложнение чаще встречается у курящих пациентов, в любом случае при получении трансплантата нужно избегать удаления надкостницы.
В области премоляров (особенно первого) обычно отмечается недостаточная толщина соединительнотканного слоя, что обнаруживается после отслаивания поверхностного лоскута. В этой зоне находятся нёбные складки и может быть большой объем жировой и железистой тканей. В такой ситуации хирурги иногда ошибочно считают толщину соединительной ткани достаточной для трансплантации. Значит, при измерении толщины десны иглой очень важно обращать внимание на сопротивление мягких тканей. Если сопротивление отмечается только в области первого миллиметра, а дальше игла проходит до контакта с костью относительно легко, соединительнотканный слой, скорее всего, слишком тонок для формирования поверхностного лоскута, выделения трансплантата и защиты костной ткани.
Дистальнее премоляров (от дистальной поверхности второго премоляра до второго моляра) слой жировой и железистой тканей значительно тоньше, а подчас и вообще отсутствует. Мягкие ткани в этой зоне представлены в основном фиброзно-слизистым слоем.
По нашему мнению, оптимальной для получения соединительнотканных трансплантатов является область между дистальной поверхностью второго премоляра и дистальной поверхностью первого моляра. В этой зоне десна почти на всю толщину представлена фиброзной и слизистой тканями. При наличии между поверхностью слизистой и костью расстояния 2,5-3 мм можно выделить соединительнотканный трансплантат достаточной толщины и в то же время обеспечить минимально допустимую толщину первичного лоскута и сохранить мягкотканную защиту кости. Кроме того, следует помнить, что минимально нужная толщина соединительной ткани определяется на некотором удалении от края десны (> 2 мм), тогда как на расстоянии 1-1,5 мм от десневого края толщина десны редко бывает достаточной.
Если апикально-корональный размер трансплантата не должен превышать 6 мм, парамаргинальный разрез проводят на расстоянии 2 мм и более от края десны без риска развития выраженного кровотечения. Если нужно получить соединительнотканный трансплантат большего апикально-коронального размера, этот метод противопоказан.
Мягкие ткани нёба в области второго моляра практически полностью представлены фиброзно-слизистым слоем. Несмотря на то что данная зона является прекрасным источником соединительной ткани, выделить тут трансплантат достаточно большого коронально-апикального размера без риска повреждения крупных кровеносных сосудов невозможно. Апикально-корональный размер трансплантата в этой области не должен превышать 7-8 мм.
В ретромолярной зоне обычно бывает достаточная толщина фиброзно-слизистого слоя для получения соединительнотканного трансплантата, но эту область редко используют для устранения рецессий. У пациентов с рецессиями почти всегда имеются вторые, а иногда и третьи моляры верхней челюсти, поэтому мезиально-дистальная протяженность ретромолярной зоны слишком коротка для получения трансплантата достаточной протяженности (на 6 мм длиннее ширины рецессии на уровне ЦЭС). При отсутствии второго моляра ретромолярная область становится идеальным донорским участком.
Более того, из деэпителизированного дистального мягкотканного клина, который иссекают для улучшения анатомических условий в дистальном отделе, можно сформировать два соединительнотканных трансплантата среднего размера.
Общие аспекты получения соединительнотканных трансплантатов нёба и десны:
• В области премоляров (особенно в проекции первого премоляра) редко имеются оптимальные условия для получения соединительнотканного трансплантата из-за недостаточной толщины фиброзно-слизистого слоя и избыточного объема жировой и железистой тканей.
• Область второго премоляра и первого моляра оптимальна для получения соединительнотканного трансплантата, но только при наличии достаточно толстого фиброзно-слизистого слоя, особенно вблизи края десны.
• Несмотря на то что в области второго моляра обычно отмечаются оптимальные условия для получения соединительнотканного трансплантата, манипуляция может быть затруднена из-за близкого расположения крупных кровеносных сосудов.
• При наличии второго моляра бугор верхней челюсти не является адекватной донорской областью из-за недостаточной мезиально-дистальной протяженности.
По нашим данным, толщина мягких тканей нёба достаточна для получения соединительнотканного трансплантата менее чем у половины пациентов, которым показано устранение рецессии. В остальных случаях в качестве альтернативы целесообразно выделить эпителиально-соединительнотканный трансплантат и отсечь эпителий лезвием вне полости рта. Мы предпочитаем последнюю методику, вместо того чтобы сначала иссекать поверхностный эпителий планируемого трансплантата с помощью алмазного бора, после чего отделять уже деэпителизированный соединительнотканный трансплантат, как рекомендуют некоторые хирурги.
С технической стороны, деэпителизация бором приводит к выраженной кровоточивости, что ухудшает визуализацию и вызывает значительный дискомфорт у пациента. С биологической точки зрения, деэпителизация вращающимися инструментами ведет к поверхностному некрозу тканей, несмотря на обильную ирригацию физиологическим раствором. В результате реваскуляризация соединительнотканного трансплантата со стороны покрывающего его лоскута замедляется.
Напротив, выделение эпителиально-соединительнотканного трансплантата может быть выполнено без значительного кровотечения, а последующее отсечение эпителиального слоя лезвием оставляет ровную «чистую» поверхность без риска некроза трансплантата. Теоретическая вероятность сохранения небольших участков эпителия на поверхности трансплантата не влияет на клинический исход хирургического вмешательства.
Для получении эпителиально-соединительнотканного трансплантата достаточно фиброзно-слизистого слоя толщиной 1,5-2 мм. Деэпителизация такого трансплантата лезвием вне полости рта относительно проста. Использование бинокуляров (х4) и изменение угла зрения (т.е. изменение отражения света) облегчают контроль при выполнении манипуляции, что позволяет точно иссечь эпителий с поверхности трансплантата, оставляя практически интактную соединительную ткань.
Еще одно преимущество описанного подхода заключается в выделении соединительнотканного слоя, расположенного в непосредственной близости от эпителия. Именно эта часть соединительной ткани наиболее плотна и стабильна и меньше теряет объем. По мнению ряда авторов, основным недостатком в таком случае является заживление донорской области вторичным натяжением, что ассоциируется с выраженным дискомфортом, болью и риском кровотечения в послеоперационном периоде, однако клинический опыт показывает, что при получении относительно тонкого эпителиально-соединительнотканного трансплантата (<1,5 мм) риск кровотечения минимален, дискомфорт относительно невысок, а заживление протекает достаточно быстро.
Через 7-10 дней эпителизация донорской области почти завершается.
Рандомизированное контролируемое исследование, проведенное нами, показало схожее течение послеоперационного периода при получении соединительнотканного трансплантата по методике мышеловки или при иссечении эпителия эпителиальносоединительнотканного трансплантата.
В ходе этой работы не отмечалась статистически значимая разница в степени выраженности боли, которую оценивали по количеству принятых нестероидных противовоспалительных препаратов (в миллиграммах), или дискомфорта и кровоточивости в послеоперационном периоде, классифицируемых по визуальной аналоговой шкале (ВАШ).
У пациентов с трансплантатом, полученным по методике мышеловки, наблюдали более высокую жевательную активность и меньший психологический дискомфорт (по показателям ВАШ). Выраженная послеоперационная боль ассоциировалась с большим апикально-корональным размером трансплантата и некрозом поверхностного лоскута, однако статистически значимая разница выраженности боли при заживлении первичным или вторичным натяжением отсутствовала. С клинической точки зрения, эффективность устранения рецессии десны в двух группах не отличалась, но увеличение толщины вестибулярной десны через 1 год после операции было выражено при использовании деэпителизированного эпителиально-соединительнотканного(иначе, субэпителиального) трансплантата. Это подтверждает его более высокое качество по сравнению с трансплантатом, полученным ближе к надкостнице.
На рисунке продемонстрирована разница глубины получения эпителиально-соединительнотканного трансплантата (с последующей деэпителизацией) и соединительнотканного трансплантата по методике мышеловки. В последнем случае забирают более глубокий слой соединительной ткани, оставляя относительно тонкую мягкотканную защиту надкостницы и кости. Как уже отмечалось, при более поверхностном получении трансплантата послеоперационные боль и дискомфорт выражены значительно меньше, что подтверждается приемом меньшего количества анальгетиков. Кроме того, на схеме показано, что при использовании методики мышеловки в трансплантат включается больший объем жировой и железистой тканей, что снижает эффективность устранения рецессий.
Интересно отметить, что при сравнительной оценке обсуждаемых методик в одной полости рта, когда у каждого пациента с одной стороны соединительнотканный трансплантат получали по методике мышеловки, а с другой выделяли эпителиально-соединительнотканный трансплантат с последующей деэпителизацией, более 60% пациентов отметили меньший послеоперационный дискомфорт в области деэпителизации. Таким образом, данное наблюдение подтверждает тот факт, что боль и дискомфорт в большей степени зависят не от характера заживления (первичным или вторичным натяжением), а от глубины выделения трансплантата, которая больше при методике мышеловки.
Кроме того, при сравнении обсуждаемых способов нужно помнить, что методика мышеловки требует более высоких мануальных навыков, а оптимальные условия для ее применения при необходимости получения протяженных трансплантатов редко встречаются в области моляров и премоляров. Для устранения двух и более соседних рецессий всегда предпочтительнее получение эпителиально-соединительнотканного трансплантата с его последующей деэпителизацией вне полости рта.
На основании изложенного выше можно сделать следующие выводы:
• При наличии оптимальных условий - достаточной толщины фиброзно-слизистого слоя, т.е. >2,5 мм, предпочтительно использовать методику мышеловки, поскольку это обеспечивает заживление донорской области первичным натяжением.
• При недостаточной толщине фиброзно-слизистого слоя показано получение эпителиально-соединительнотканного трансплантата (с последующей деэпителизацией) в области первого и второго моляров.
• При необходимости пересадки относительно большого (в апикально-корональном и мезиально-дистальном направлениях) трансплантата целесообразно получение эпителиально-соединительнотканного трансплантата (с последующей деэпителизацией).
• Послеоперационная боль и кровоточивость в большей степени коррелируют не с типом заживления (первичным или вторичным натяжением), а с глубиной и апикально-корональным размером раны в донорской области. Максимально выраженная боль отмечается при некрозе поверхностного лоскута.
