Протокол операции трансплантации десны по поводу щели между десен (рецессии десны)
Свободным десневым трансплантатом называют участок мягких тканей, который включает в себя эпителиальный (кератинизированный) и соединительнотканный слои. Такой трансплантат пересаживают из одной части полости рта в другую. Обычно как донорскую область для получения свободного десневого трансплантата используют твердое нёбо.
Устранение рецессии десны с помощью свободного трансплантата недостаточно предсказуемо, поскольку его приживление зависит от скорости восстановления кровоснабжения со стороны принимающего ложа, в то время как значительная часть трансплантата контактирует с аваскулярной поверхностью корня. Вероятность приживления свободного десневого трансплантата повышается, если он перекрывает надкостничное ложе мезиальнее, дистальнее и апикальнее обнаженной поверхности корня минимум на 3 мм. Таким образом, свободные десневые трансплантаты рекомендуется применять для устранения только относительно узких и неглубоких рецессий.
Отметим, что даже в этом случае, если есть необходимость пересадки большого трансплантата (относительно размера рецессии, глубины зубодесневой борозды, анатомического щелевидного дефекта костной пластинки и перекрывания надкостничного ложа на 3 мм по периметру), полученный результат может быть эстетически неудовлетворительным, в том числе из-за формирования несимметричного слизисто-десневого соединения.
Кроме того, забор настолько крупного трансплантата ассоциируется со значительной болью или дискомфортом в донорской области.
Хирургическое вмешательство предполагает проведение двух горизонтальных разрезов на 1 мм корональнее цементно-эмалевого соединения, которые должны распространяться на 3 мм мезиально и дистально, а также двух вертикальных разрезов с небольшой дивергенцией в апикальном направлении и на 4-5 мм апикальнее слизисто-десневого соединения.
Таким образом, по периметру обнаженной поверхности корня формируется надкостничное принимающее ложе шириной 3-4 мм в мезиальном, дистальном и апикальном направлениях. При этом мягкие ткани обычно не фиксируют к надкостнице в основании ложа, а иссекают микрохирургическими ножницами. В результате рана апикальнее трансплантата заживает вторичным натяжением, что снижает риск рубцевания, которое часто сопровождает наложение швов с захватом надкостницы апикальнее слизисто-десневого соединения.
Чаще всего свободные десневые трансплантаты получают в области твердого нёба. Как уже отмечалось, такой трансплантат включает в себя эпителиальный и соединительнотканный слои и имеет толщину более 1 мм. Трансплантат должен превышать ширину рецессии на 6 мм (для перекрывания принимающего ложа по 3 мм с мезиальной и дистальной сторон) и глубину на 4 мм. Его нужно фиксировать на 1 мм корональнее ЦЭС для компенсации неизбежной усадки мягких тканей в процессе заживления, а значит, в апикальной части трансплантат будет перекрывать принимающее ложе еще на 3 мм.
Донорская область заживает вторичным натяжением под защитой коллагеновой губки, которую адаптируют с помощью компрессионного перекрестного матрацного шва.
Толщина нёбного трансплантата зависит от особенностей проведения коронального горизонтального разреза (1 на рисунках выше) и вспомогательных разрезов (2 и 3). При этом лезвие вводят перпендикулярно поверхности мягких тканей на необходимую глубину. Затем инструмент наклоняют и проводят разрез (4) в толще тканей параллельно поверхности слизистой в направлении мезиального и дистального вспомогательных разрезов, обеспечивая равномерную толщину трансплантата. Чтобы освободить его, между мезиальным и дистальным вспомогательными разрезами проводят апикальный горизонтальный разрез (5), располагая лезвие перпендикулярно тканям.
Свободный десневой трансплантат сначала фиксируют двумя простыми узловыми швами в основании анатомических сосочков. Затем накладывают компрессионный шов с захватом надкостницы апикальнее рецессии и обвивая зуб с язычной (нёбной) стороны. Такой шов может быть перекрестным или параллельным (по типу подтяжек). При относительно вестибулярном положении зубов целесообразно наложение двойного горизонтального матрацного шва с захватом тканей мезиальнее и дистальнее трансплантата.
Цель наложения компрессионного шва заключается в достижении надежной адаптации трансплантата и минимизации объема кровяного сгустка между ним и поверхностью корня. В таком случае удается обеспечить стабильность сгустка и уменьшить потерю объема трансплантата. Параллельные швы оказывают равномерное давление в проекции межзубных участков, надежно прижимают трансплантат к принимающему ложу и поверхности зуба.
Значительно больший размер трансплантата по сравнению с областью дефекта обусловливает выраженное изменение контура слизисто-десневого соединения после заживления. Таким образом, чем глубже щелевидный дефект костной пластинки (патологический или анатомический) и чем уже зона кератинизированной десны на прилегающих участках, тем более выражена разница в уровне слизисто-десневого соединения после операции.
Пересадка свободного десневого трансплантата показана для устранения узких и неглубоких рецессий десны в области резцов нижней челюсти, особенно при бледно-розовом цвете прилегающих мягких тканей. В последнем случае разница между трансплантатом и окружающими участками десны менее заметна.
При наложении перекрестного компрессионного шва с захватом надкостницы перекрещивание нити не должно проецироваться на обнаженную поверхность корня зуба (см. рисунки выше). Инфицирование шовного материала или избыточное давление на трансплантат может привести к возникновению воспаления и ишемии в его наиболее уязвимой зоне. С учетом сказанного выше предпочтительнее применять двойной параллельный шов.
Использование свободных десневых трансплантатов для устранения рецессий целесообразно только в области резцов нижней челюсти, где отмечается мелкое преддверие полости рта и отсутствуют условия для пересадки соединительнотканного трансплантата с перекрыванием последнего лоскутом (двухслойная методика). Кроме того, пациенты редко предъявляют высокие требования к эстетическому результату лечения на нижней челюсти.
В дополнение к двойному параллельному компрессионному шву можно накладывать горизонтальный матрацный с захватом надкостницы с мезиальной и дистальной сторон.
Бледно-розовый цвет десны в области соседних зубов способствует достижению высокого эстетического результата при пересадке свободного десневого трансплантата благодаря лучшему сочетанию с прилегающими участками, однако при этом нужно помнить о неравномерном контуре слизисто-десневого соединения.
Свободные десневые трансплантаты показаны при необходимости увеличения ширины и особенно толщины кератинизированной десны в дополнение к устранению относительно небольших рецессий. Кроме того, пересадку трансплантатов иногда выполняют перед ортодонтическим лечением, которое может привести к намеренному или случайному вестибулярному смещению зубов. В таких случаях хирургическое вмешательство позволяет добиться увеличения объема кератинизированной десны.
Эффективность устранения рецессии с помощью пересадки свободного десневого трансплантата зависит от надежной фиксации последнего в оптимальном положении. Кроме того, трансплантат должен быть плотно адаптирован во избежание образования между ним и поверхностью корня слишком объемного кровяного сгустка. Сгусток также должен быть надежно отграничен трансплантатом от полости рта. Для достижения оптимальной адаптации трансплантата его нужно освободить от жировой или железистой ткани, которые повышают риск смещения последнего, и наложить компрессионный шов, захватывая надкостницу в апикальной части и обвивая коронку зуба.
Такой шов (особенно параллельный) обеспечивает плотную и точную адаптацию трансплантата в принимающем ложе и надежное прилегание в области коронки зуба.
Приживление свободного десневого трансплантата обычно включает в себя этап первичной деэпителизации, которая клинически характеризуется появлением белого слоя на поверхности трансплантата. Примерно через 7 дней после операции белый омертвевший эпителий начинает слущиваться, обнажая ярко-розовый подлежащий слой. На этом этапе очень важно избегать повреждения мягких тканей, поэтому пациентам рекомендуют воздержаться от чистки зубов зубной щеткой. Самостоятельная гигиена полости рта ограничивается использованием хлоргексидинсодержащих ополаскивающих средств.
В конце фазы деэпителизации (10-14 дней после вмешательства) начинается реэпителизация соединительнотканной поверхности трансплантата со стороны прилегающего эпителия.
По мере реэпителизации увеличивается толщина мягких тканей, ярко-розовый цвет которых со временем светлеет. Необходимо помнить, что характеристики тканей (цвет и текстура поверхности) в области трансплантации обусловлены субэпителиальным соединительнотканным слоем трансплантата.
Постепенно ткани в зоне пересадки свободного десневого трансплантата приобретают цвет и текстуру слизистой нёба в донорской области.
Свободный десневой трансплантат может быть эффективен при необходимости увеличения объема кератинизированной прикрепленной десны в области нескольких соседних зубов. При этом следует соблюдать названный выше основной принцип пересадки таких трансплантатов, т.е. перекрывать рецессию на 3 мм в дистальном, мезиальном и апикальном направлениях.
При подготовке принимающего ложа нужно иссечь уздечки или мышечные тяжи, которые прикрепляются вблизи края десны. В таких случаях трансплантат целесообразно фиксировать с помощью двойных параллельных швов с захватом надкостницы и обвиванием коронок зубов.
У пациентов раннего подросткового возраста (14-16 лет) обычно отмечается мелкое преддверие полости рта и высокое прикрепление уздечек. В таких ситуациях может быть показана френэктомия без пересадки свободного десневого трансплантата. Последующий рост челюсти ведет к спонтанному увеличению зоны кератинизированной прикрепленной десны и глубины преддверия.
Кроме того, френэктомия показана при натяжении краевой десны под действием высокого прикрепления уздечки или движений губы.
Хирургическое вмешательство заключается в проведении расщепляющего пара-маргинального разреза, иссечении уздечки и подготовке надкостничного ложа, как для пересадки свободного десневого трансплантата, однако вместо трансплантата к надкостнице фиксируют слизистую губы. Обнаженная поверхность надкостницы заживает вторичным натяжением.
Затем накладывают двойной горизонтальный матрацный шов с захватом надкостницы по линии слизисто-десневого соединения соседних зубов. Вкол и выкол иглы выполняют горизонтально, захватывая надкостницу с мезиальной стороны от операционного поля, после чего аналогичную манипуляцию проводят с дистальной стороны и возвращают нить на мезиальный участок, где завязывают узел. Такой шов задает новую глубину преддверия и препятствует быстрому врастанию мышечных тяжей в области заживления вторичным натяжением.
Пересадка свободного десневого трансплантата является методом выбора при устранении рецессий десны III класса по Миллеру, когда необходимо одновременно добиться закрытия поверхности корня и увеличения зоны кератинизированной прикрепленной десны и глубины преддверия полости рта. Чаще всего такая необходимость возникает на нижней челюсти, особенно в области резцов, к которой пациенты редко предъявляют высокие эстетические требования. Обычно уздечка в данной зоне прикрепляется относительно близко к краю десны.
Хирургическое лечение показано, если анатомические условия не позволяют пациентам осуществлять удовлетворительную гигиену полости рта. В таких случаях практически неизбежно скапливается бактериальный налет, что может вести к утрате клинического прикрепления.
Свободные десневые трансплантаты могут использоваться при рецессиях IV класса по Миллеру для увеличения зоны кератинизированной прикрепленной десны и глубины преддверия. Так же, как при рецессиях III класса, хирургическое лечение тем более показано, если дефект мягких тканей вызван близким прикреплением уздечки к краю десны. Помимо прочего, цель хирургического вмешательства заключается в создании условий для адекватной гигиены полости рта.
Иногда у подростков 15-18 лет рецессии десны сочетаются с воспалением прилегающих мягких тканей. Уровень самостоятельной гигиены полости рта в этой возрастной группе обычно невысок. В ряде случаев, несмотря на инструктирование и мотивирование пациентов, а также проведение профессиональной гигиены полости рта, заметного улучшения состояния десны не происходит. Она сохраняет признаки воспаления и легко повреждается при чистке зубов.
Развитие рецессий и ухудшение морфологических характеристик еще больше затрудняет самостоятельную гигиену, замыкая порочный круг патологических процессов. В результате этого глубина рецессий возрастает вплоть до полной утраты вестибулярной кератинизированной десны. В таких ситуациях пересадка свободного десневого трансплантата позволяет восстановить кератинизированную десну, что облегчает самостоятельный уход за полостью рта. Даже при рецидиве воспаления мягких тканей после приживления трансплантата воспалительный процесс стихает спонтанно после завершения пубертатного периода. Этиология рецессий десны в таких случаях остается неизвестной.
Изредка глубокие рецессии десны отмечаются с язычной стороны резцов нижней челюсти. Такие случаи не вызывают эстетических жалоб, и единственное показание к устранению язычных рецессий заключается в недостаточной зоне кератинизированной десны апикальнее рецессии, что затрудняет удовлетворительную самостоятельную гигиену полости рта. Методом выбора в данной ситуации является пересадка свободного десневого трансплантата апикальнее обнаженных корней.
В области всех зубов с рецессиями десны проводят внутрибороздковый разрез, после чего делают два вертикальных разреза на 3 мм дистальнее крайних рецессий. Затем ограниченный разрезами участок деэпителизируют с помощью микрохирургических ножниц и рассекают мышечные тяжи. Полученный в области нёба свободный десневой трансплантат фиксируют простыми узловыми швами в основании сосочков, а потом накладывают компрессионные матрацные швы с захватом надкостницы апикальнее трансплантата, обвивая вестибулярную поверхность зубов в зоне вмешательства. Таким образом достигается надежная фиксация и плотная адаптация трансплантата. Небольшие размеры сгустка минимизируют степень потери объема в послеоперационном периоде.
Как уже отмечалось, основная цель использования свободного десневого трансплантата при устранении язычных рецессий заключается в создании оптимальных условий для удовлетворительной гигиены полости рта.
Избыточный объем кератинизированной ткани после приживления свободного десневого трансплантата может использоваться для получения соединительнотканного трансплантата и устранения рецессий на других участках полости рта (двухслойная методика). Кроме того, хирургическая коррекция способствует достижению гармоничного сочетания тканей в области трансплантации и на прилегающих участках, в том числе благодаря нормализации уровня слизисто-десневого соединения.
Хирургическая коррекция заключается в проведении горизонтального разреза на уровне слизисто-десневого соединения зубов, прилегающих к области трансплантации. Затем в апикальном направлении отслаивают расщепленный лоскут нужной толщины и иссекают участок кератинизированной десны. Полученный таким образом свободный десневой трансплантат деэпителизируют, оставляя только соединительнотканную составляющую. В результате соединительнотканный трансплантат может применяться для устранения рецессий на других участках полости рта.
Альвеолярную слизистую вдоль горизонтального разреза ушивают простыми узловыми швами. Через 1 год после хирургической коррекции (2 года после первой операции) достигается гармоничное сочетание тканей в области трансплантации и на прилегающих участках.
Соединительнотканный трансплантат использовали для устранения рецессий и увеличения толщины десны в области премоляров нижней челюсти.
Через 3 года после хирургической коррекции отмечается лучшее сочетание тканей в области операции и на прилегающих участках, а также нормализация уровня слизисто-десневого соединения. Создание условий для удовлетворительной самостоятельной гигиены полости рта способствовало улучшению состояния мягких тканей. Кроме того, продолжается уменьшение рецессии.
