В редких клинических случаях при наличии рецессий десны отмечается одновременно несколько противопоказаний к их устранению с помощью: пересадки свободного десневого трансплантата (очень глубокая рецессия или глубокий пародонтальный карман в сочетании с рецессией); смещения лоскута на питающей ножке (отсутствие достаточно широкой зоны кератинизированной прикрепленной десны апикальнее или латеральнее рецессии и/или мелкое преддверие полости рта); двухэтапной методики с пересадкой свободного десневого трансплантата апикальнее рецессии на первом этапе (очень глубокая рецессия, близкое расположение выраженной наружной косой линии нижней челюсти, близкое расположение подбородочного нерва).
Подобные обстоятельства могут сложиться, например, в области мезиального корня первого моляра нижней челюсти при наличии глубокой рецессии в сочетании с пародонтальным карманом. При таких условиях из-за анатомических препятствий стабилизировать трансплантат апикальнее обнаженного корня очень сложно, однако даже при его успешной фиксации на первом хирургическом этапе на втором этапе стабилизировать коронально смещенный лоскут будет еще сложнее, чему препятствуют небольшая глубина преддверия полости рта и практически перпендикулярное (относительно поверхности зуба) расположение мышечных волокон. Более того, при подготовке принимающего ложа апикальнее глубокой рецессии десны в зоне мезиального корня первого моляра нижней челюсти высок риск повреждения подбородочного нерва.
В таких случаях рекомендуется использовать особую модификацию двухэтапной методики: на первом этапе проводят пересадку свободного десневого трансплантата апикальнее кератинизированной прикрепленной десны в области зуба, прилегающего к рецессии, а на втором устраняют рецессию посредством латерального смещения лоскута.
Принимающее ложе для свободного десневого трансплантата подготавливают в области зуба, расположенного мезиальнее рецессии десны, с помощью одного горизонтального и двух вертикальных разрезов.
Горизонтальный разрез проводят по апикальной границе кератинизированной ткани (т.е. по линии слизисто-десневого соединения). Протяженность этого разреза должна быть на 6 мм больше ширины рецессии десны в зоне мезиального корня первого моляра на уровне ЦЭС. Два вертикальных разреза выполняют от краев горизонтального разреза и продолжают примерно на 5 мм в сторону альвеолярной слизистой. В ограниченной разрезами области отслаивают расщепленный лоскут и микрохирургическими ножницами иссекают избыточную слизистую.
Размер трансплантата обусловлен необходимым объемом кератинизированной десны для успешного устранения рецессии с помощью латерального смещения лоскута. Обычно апикально-корональный размер нёбного трансплантата составляет 3-4 мм, а мезиально-дистальный бывает на 6 мм больше ширины рецессии на уровне ЦЭС (т.е. соответствует протяженности горизонтального разреза). Толщина трансплантата должна быть не менее 1 мм. Таким образом, относительно небольшой размер трансплантата позволяет минимизировать боль и дискомфорт у пациентов в донорской области. Трансплантат фиксируют к прилегающим участкам кератинизированной ткани межзубных сосочков с помощью двух простых узловых швов. Наряду с этим накладывают компрессионный обвивной шов с захватом надкостницы апикальнее трансплантата.
На втором хирургическом этапе через 3 месяца после пересадки свободного десневого трансплантата осуществляют латеральное смещение лоскута. Форму лоскута моделируют с помощью трех разрезов. Первый парамаргинальный горизонтальный разрез проводят вдоль коронально-го края прижившегося трансплантата. От краев горизонтального апикально делают два параллельных вертикальных разреза, которые должны быть немного наклонены в сторону рецессии.
После этого отслаивают расщепленный лоскут, оставляя надкостницу с покрывающим ее тонким слоем соединительной ткани, чтобы сохранить защиту вестибулярной костной пластинки. При проведении коронального скошенного разреза апикальнее кератинизированной десны прилегающего зуба остается часть прижившегося трансплантата. Это способствует увеличению зоны кератинизированной прикрепленной десны. Принимающее ложе для латерального смещения лоскута создают с помощью деэпителизации треугольного участка, ограниченного 1) дистальным вертикальным разрезом лоскута; 2) горизонтальным разрезом (на 3 мм выступающим в мезиально-дистальном направлении) в области бифуркации; 3) вертикальным разрезом, который проходит параллельно дистальному краю рецессии и распространяется на подвижную слизистую до достижения дистального вертикального разреза лоскута. Область принимающего ложа деэпи-телизируют, располагая лезвие практически параллельно поверхности слизистой. При этом обнажается соединительнотканный слой.
Открывшуюся поверхность корня сначала обрабатывают кюретами, а затем протравливают в течение 2 минут гелем ЭДТА (24%).
Латеральное и корональное смещение лоскута достигается с помощью поверхностного расщепляющего разреза, отсекающего мышечные тяжи от соединительнотканного слоя лоскута. Ушивание проводят простыми узловыми швами. Их накладывают в области вертикальных послабляющих разрезов, начиная с наиболее апикальных участков. Следует помнить, что швы накладывают от лоскута в направлении прилегающих участков. При ушивании мезиального послабляющего разреза лоскут фиксируют к соединительнотканному слою, покрывающему надкостницу.
Кератинизированная десна, покрывающая обнаженную ранее поверхность корня, гармонирует с прилегающими участками. Линия слизисто-десневого соединения в области вмешательства равномерна. Результат остается стабильным после завершения лечения и фиксации искусственной коронки. Зона кератинизированной прикрепленной десны увеличилась благодаря проведению скошенного разреза с сохранением части прижившегося трансплантата вне смещенного лоскута.
Двухэтапный метод, связанный с пересадкой свободного десневого трансплантата и отсроченным латеральным смещением лоскута, наименее предпочтителен, поскольку требует проведения двух отдельных хирургических вмешательств, однако при наличии двух и более глубоких рецессий в области одного секстанта он позволяет избежать необходимости забора слишком широких (в коронально-апикальном направлении) нёбных трансплантатов. В такой ситуации два хирургических вмешательства с точки зрения послеоперационного дискомфорта могут быть сопоставимы с одноэтапным устранением рецессии с помощью массивного трансплантата. Двухэтапный подход имеет определенные преимущества перед двухслойными методиками, которые проводятся в разное время: во-первых, он позволяет ограничиться одним трансплантатом несколько меньшего размера, а во-вторых, устраняет необходимость получения двух нёбных трансплантатов.
Рецессия десны в области мезиального корня первого моляра нижней челюсти распространяется апикальнее слизисто-десневого соединения и сопровождается потерей проксимального прикрепления (рецессия десны III класса по Миллеру). Недостаток кератинизированной десны апикальнее обнаженной поверхности корня и наличие крупной уздечки значительно затрудняют осуществление удовлетворительной самостоятельной гигиены полости рта. Это привело к формированию пародонтального кармана глубиной 5 мм апикальнее рецессии. Дефицит кератинизированной прикрепленной десны, мелкое преддверие полости рта и выраженная уздечка препятствуют реализации двухслойной методики - пересадке соединительнотканного трансплантата с перекрыванием его коронально смещенным лоскутом.
Кроме того, большая потеря клинического прикрепления с вестибулярной стороны зуба (рецессия + карман) потребовала бы получения слишком широкого нёбного трансплантата. В таком случае показано применение двухэтапного метода. На первом этапе нужно провести пересадку свободного десневого трансплантата мезиальнее обнаженного корня. После приживления трансплантата на втором хирургическом этапе выполняют латеральное смещение лоскута с перекрыванием рецессии.
Наличие глубокой рецессии в области клыка также определяет выбор двухэтапной методики. Обычно для устранения такой рецессии показаны пересадка соединительнотканного трансплантата апикальнее ЦЭС и перекрывание его коронально смещенным лоскутом, но в этом случае потребовался бы очень широкий трансплантат в апикально-корональном направлении, что ассоциируется с выраженными болью и дискомфортом в послеоперационном периоде. Вследствие этого применять двухслойную методику в области каждой рецессии не рекомендуется.
Как уже отмечалось, предпочтение двухэтапного подхода позволяет ограничиться трансплантатом меньшего размера, чем при использовании двухслойной методики. Поскольку первый этап одновременно выполняется в области клыка и моляра, на втором хирургическом этапе не нужно получать дополнительный нёбный трансплантат, но при этом проводится латеральное смещение лоскутов, частью которых являются прижившиеся трансплантаты.
Прилегающая к зубам нижней челюсти десна обычно не оказывает значительного влияния на эстетический результат. Оба свободных десневых трансплантата были фиксированы мезиальнее обнаженных корней, что облегчает проведение второго этапа, т.е. дистальное смещение лоскута (в соответствии с направлением мышечных волокон). Как и в предыдущих случаях, второй хирургический этап выполняется через 3 месяца после трансплантации.
Полученный результат удовлетворителен с эстетической и пародонтологической точек зрения: удалось устранить рецессию, уменьшить глубину пародонтального кармана и увеличить зону кератинизированной прикрепленной десны. Пациент не ощущал значительного дискомфорта после проведения обоих хирургических этапов.
