Протокол получения соединительнотканного трансплантата нёба и десны с деэпителизацией
Получение эпителиально-соединительнотканного трансплантата с последующей деэпителизацией показано при относительно тонком фиброзно-слизистом слое для выделения соединительнотканного трансплантата. В остальном методика не отличается от других, но толщина трансплантата несколько больше (на 0,3-0,5 мм).
Деэпителизацию проводят с помощью очень острого (нового) лезвия 15 или 15С, которое удерживают параллельно поверхности трансплантата. При выполнении этой манипуляции он должен находиться на нескользкой поверхности, например на стерильной марлевой салфетке или шероховатой стороне стерильной укладки.
Разная консистенция составляющих трансплантата (эпителий более плотный и грубый, соединительная ткань относительно мягкая и гладкая) облегчает отделение эпителия лезвием скальпеля. Кроме того, для упрощения манипуляции можно направить свет светильника стоматологической установки перпендикулярно поверхности трансплантата. Эпителий лучше отражает свет, поэтому граница между эпителиальной и соединительной тканями легко визуализируется.
При отсечении эпителия рекомендуется использовать бинокуляры с 4-кратным увеличением. Для защиты донорской области фиксируют коллагеновую мембрану с помощью одного или более перекрестных матрацных прижимающих швов, обвивающих прилегающие зубы.
Данная методика в первую очередь показана для получения трансплантатов большой протяженности для устранения двух и более рецессий. В таких случаях донорская область захватывает премоляры и моляры, однако известно, что соответствующие условия для получения соединительнотканных трансплантатов на таком большом участке встречаются довольно редко.
Чаще всего анатомические особенности нёба в проекции премоляров и моляров отличаются прежде всего в отношении толщины жировой и железистой тканей. Таким образом, единственный способ получения соединительнотканных трансплантатов однородной толщины заключается в выделении эпителиально-соединительнотканного трансплантата с последующим отсечением эпителия.
Как уже отмечалось, поверхностный слой соединительной ткани нёба, расположенный под эпителием, отличается относительно высокой плотностью и стабильностью по сравнению с более глубоким соединительнотканным слоем. После маркировки границ трансплантата с помощью разрезов его толщину задают, повторяя на нужную глубину (1-1,5 мм) корональный горизонтальный и мезиальный послабляющий разрезы, располагая лезвие перпендикулярно поверхности мягких тканей.
Трансплантат отделяют острым способом, начиная от мезиально-коронального угла и продолжая отслаивание сначала вдоль коронального горизонтального разреза, а затем апикально вдоль мезиального послабляющего. После этого выполняют апикальный горизонтальный разрез и в последнюю очередь делают дистальный послабляющий, полностью отделяя трансплантат.
При относительно однородной толщине трансплантата (1-1,5 мм) на его внутренней поверхности отмечается очень небольшой объем жировой и железистой тканей. Кроме того, отделение трансплантата указанной толщины ассоциируется с незначительным кровотечением, которое легко устраняется с помощью коллагеновой губки или мембраны, фиксированных в донорской области перекрестными матрацными швами.
Небольшая толщина и высокая плотность соединительнотканного трансплантата, отсутствие жировой и железистой тканей обусловливают его пространственную стабильность и простоту адаптации в принимающем ложе. Наряду с этим такие особенности упрощают деэпителизацию трансплантата и его ушивание.
Разница между эпителием и соединительной тканью легко определяется клинически при использовании бинокуляров (х4) благодаря высокой отражающей способности эпителиального слоя. Эпителий иссекают острым лезвием, которое располагают параллельно внешней поверхности трансплантата. Нужно помнить, что поверхность эпителия относительно шероховатая, а соединительной ткани гладкая. Чтобы облегчить манипуляцию, поверхность трансплантата целесообразно слегка смочить стерильным физиологическим раствором.
Благодаря равномерной толщине и отсутствию жировой и железистой тканей соединительнотканный трансплантат плотно адаптируется к поверхности корня и анатомическим десневым сосочкам с помощью швов.
При отслаивании поверхностного лоскута соединительнотканный трансплантат выделяют из более глубокого слоя мягких тканей - примерно на 0,5-1 мм глубже, чем при получении эпителиально-соединительнотканных трансплантатов с последующей деэпителизацией, поэтому в первом случае в состав трансплантата включается больший объем железистой и жировой тканей, а риск кровотечения и выраженность дискомфорта в послеоперационном периоде выше.
Однако сохранение поверхностного лоскута обеспечивает заживление первичным натяжением и несколько снижает послеоперационный дискомфорт.