Протокол забора соединительнотканного трансплантата нёба и десны конвертной методикой
Основное условие получения соединительнотканного трансплантата конвертным методом - наличие достаточно толстого фиброзно-слизистого слоя (не меньше 3 мм). Оптимальная донорская область располагается в проекции первого и второго моляров.
Обычно используют два варианта конвертной методики получения соединительнотканных трансплантатов: через один разрез или с помощью двух параллельных. В первом случае доступ к донорской области осуществляется через один горизонтальный разрез, при этом доступ и визуализация сильно ограничены. Всю манипуляцию проводят практически вслепую, поэтому разрез выполняют достаточно широко, а лоскут отслаивают значительно апикальнее апикальной границы трансплантата.
Горизонтальный разрез проводят как минимум на 4 мм длиннее (по 2 мм в мезиальную и дистальную стороны). Конвертный лоскут отслаивают на 2-3 мм апикальнее планируемой границы трансплантата. По сравнению с другими методиками получения соединительнотканных трансплантатов преимущество конвертного лоскута заключается в снижении риска расхождения краев раны и некроза трансплантата, а также снижении дискомфорта у пациентов в послеоперационном периоде.
Основным недостатком следует признать высокую техническую сложность выполнения манипуляции. Кроме того, эта методика не рекомендуется при необходимости получения больших соединительнотканных трансплантатов, особенно в апикально-корональном направлении. Отсутствие визуального контроля при попытке увеличения апикально-коронального размера трансплантата повышает риск повреждения крупных кровеносных сосудов.
Горизонтальный разрез проводят на расстоянии 1-1,5 мм от края десны в проекции прилегающих зубов. Это делается по двум причинам. Во-первых, в таком случае остается полоса краевой десны в донорской области вблизи зубов. Во-вторых, если позволяют форма свода нёба и положение зуба, второй горизонтальный разрез для выделения соединительнотканного трансплантата можно провести вдоль первого, но ближе к поверхности кости с учетом требуемой толщины трансплантата. Как уже отмечалось, длина горизонтального разреза должна быть на 4 мм больше протяженности планируемого трансплантата.
Лезвие располагают параллельно поверхности слизистой. Апикальное перемещение лезвия контролируют визуально, поскольку оно просвечивает через мягкие ткани.
Соединительнотканный трансплантат выделяют лезвием на требуемом протяжении. Перед проведением апикального разреза для отделения трансплантата нужно убедиться в достаточном размере последнего. При этом используют пародонтологический зонд.
Апикальный разрез целесообразно проводить микрохирургическим или изогнутым лезвием, чтобы избежать перфорации или разрыва первичного лоскута.
Так же, как при использовании других способов получения соединительнотканного трансплантата, при применении методики конвертного лоскута очень важно избегать повреждения надкостницы, защищающей подлежащую кость.
Рану в донорской области ушивают простыми узловыми швами - их накладывают между поверхностным лоскутом и полосой краевой десны. Заживление проходит первичным натяжением.
В некоторых случаях форма свода нёба и (или) положение зуба не позволяют провести первый горизонтальный разрез вблизи десневого края (на расстоянии 1-1,5 мм). Лезвие должно проходить апикально почти параллельно внешней поверхности, поэтому часто невозможно избежать препятствий со стороны клинических коронок зубов, прилегающих к зоне вмешательства.
Если условий для правильного наклона лезвия нет, в поверхностный лоскут будет включен слишком толстый слой соединительной ткани, в то время как соединительнотканный трансплантат останется очень тонким. В таких случаях горизонтальный разрез для формирования поверхностного лоскута проводят апикальнее и используют методику параллельных разрезов, когда второй горизонтальный разрез делают на 1 мм корональнее первого. Данную манипуляцию можно провести вне зависимости от положения клинической коронки соответствующего зуба.
Толщина соединительнотканного трансплантата превышает 1 мм, а горизонтальные разрезы находятся на расстоянии 1 мм друг от друга, поэтому после получения трансплантата рану ушивают без натяжения лоскута. Для адаптации ее краев используют простые узловые швы. При такой методике получения трансплантат имеет эпителиальную полоску шириной 1 мм в области коронального края, иссекаемую лезвием.
Максимальный размер трансплантата, который можно получить описанным методом, составляет 12 мм в мезиально-дистальном и 6 мм в апикально-корональном направлении, поэтому данная методика может применяться только при устранении одиночных рецессий.
