Двухэтапный метод устранения рецессии десны впервые описали Bernimoulin и соавт. в 1975 г. На первом этапе проводилась пересадка свободного десневого трансплантата (эпителиально-соединительнотканного) для увеличения зоны кератинизированной прикрепленной десны апикальнее обнаженной поверхности корня (корней). Второй этап - корональное смещение лоскута для закрытия обнаженной поверхности корня (корней) - выполнялся после приживления трансплантата.
Из-за необходимости проведения двух хирургических вмешательств двухэтапную методику нельзя считать методом первого выбора, но иногда такой подход является единственно возможным для устранения рецессий десны.
Следует дифференцировать противопоказания к корональному или латеральному смещению лоскута и пересадке свободного десневого трансплантата. Противопоказаниями к корональному или латеральному смещению лоскута служат отсутствие кератинизированной прикрепленной десны, соответственно, апикальнее или латеральнее обнаженной поверхности корня, прикрепление уздечки вблизи десневого края, наличие белого щелевидного дефекта, распространяющегося апикальнее слизисто-десневого соединения, и мелкое преддверие полости рта.
Противопоказаниями к пересадке свободного десневого трансплантата для устранения рецессий десны являются широкие и глубокие рецессии, а также глубокие пародонтальные карманы апикальнее рецессии. В последнем случае потребовалось бы получить слишком широкий в коронально-апикальном направлении трансплантат, что ассоциируется с выраженной болью и дискомфортом у пациента в послеоперационном периоде. При этом эффективность такой манипуляции сложно прогнозировать, а эстетический результат часто бывает неудовлетворительным, в том числе из-за неблагоприятного изменения контура слизисто-десневого соединения. На втором хирургическом этапе двухэтапного метода проводят корональное или латеральное смещение лоскута.
На первом хирургическом этапе выполняют пересадку эпителиально-соединительнотканного трансплантата, апикально-корональный размер которого должен соответствовать ширине зоны кератинизированной прикрепленной десны в области зубов, прилегающих к рецессии. Трансплантат фиксируют апикальнее костного дефекта. Второй хирургический этап проводят через 3 месяца после первого и при этом коронально смещают трапециевидный лоскут из зоны трансплантации.
Принимающее ложе для свободного десневого трансплантата создают, отслаивая расщепленный трапециевидный лоскут, ограниченный одним горизонтальным и двумя вертикальными послабляющими разрезами. Горизонтальный разрез проводят на уровне наиболее апикальной точки рецессии (как правило, в области подвижной слизистой) на 6 мм больше ширины рецессии на уровне цементно-эмалевого соединения, т.е. по 3 мм мезиально и дистально. Вертикальные разрезы начинаются от краев горизонтального и распространяются на 4-5 мм на слизистую губы.
Расщепленный лоскут отслаивают до обнажения надкостницы на 5 мм апикальнее костного края в зоне дефекта. Избыток мягких тканей, оставшихся после создания надкостничного принимающего ложа, иссекают микрохирургическими ножницами. После отслаивания лоскута часто оказывается, что поверхность корня обнажена больше, чем казалось исходно, - по данным измерения рецессии и зондирования зубодесневой борозды. Это связано с наличием дефекта вестибулярной стенки лунки.
При одноэтапном устранении рецессий с помощью пересадки свободного десневого трансплантата потребовалось бы использовать трансплантат большего размера, но при применении двухэтапных методик его размер определяется шириной зоны кератинизированной прикрепленной десны в области прилегающих зубов, а не глубиной рецессии. Свободный десневой трансплантат фиксируют к надкостнице апикальнее обнаженной поверхности корня, которую на данном этапе не подвергают инструментальной обработке, чтобы избежать развития гиперчувствительности корня после вмешательства.
В мезиально-дистальном направлении трансплантат должен быть на 6 мм больше ширины рецессии на уровне ЦЭС, а его толщина составляет приблизительно 1 мм. Благодаря относительно небольшому размеру трансплантата рана в донорской области вызывает меньший дискомфорт в послеоперационном периоде. Для ее защиты компрессионным швом фиксируют коллагеновую губку.
Трансплантат фиксируют к участкам кератинизированной десны в области прилегающих зубов простыми узловыми швами. Матрацными компрессионными швами (перекрестным или по типу подтяжек) его прижимают к принимающему ложу. Матрацные швы выполняют с захватом надкостницы апикальнее трансплантата и обвиванием шейки зуба. Для снижения риска некроза или слишком большой потери объема трансплантата не следует пытаться перекрыть им обнаженную поверхность корня.
Не ранее чем через 3 месяца после пересадки свободного десневого трансплантата выполняют второй хирургический этап, который заключается в корональном смещении лоскута. Горизонтальный разрез проводят вдоль коронального края прижившегося трансплантата, т.е. непосредственно по апикальной границе обнаженной поверхности корня. Два вертикальных разреза делают от краев горизонтального, также следуя краям прижившегося трансплантата, и продолжают на 3-5 мм на слизистую губы. Таким образом, проведенные разрезы повторяют контуры трансплантата и отделяют его от окружающих тканей.
Лоскут отслаивают комбинированным методом: в соответствующей хирургическим сосочкам части (примерно 3 мм от края лоскута) он является слизистым, а апикальнее обнаженной поверхности корня - полнослойным. Апикальнее «нового» слизисто-десневого соединения, т.е. границы между прижившимся кератинизированным трансплантатом и неприкрепленной слизистой, проводят послабляющий разрез надкостницы и продолжают отслаивать слизистый лоскут для достижения достаточной мобилизации мягких тканей. При этом разрез выполняют сначала относительно глубоко, а затем более поверхностно. Таким образом, толщина части лоскута, перекрывающей поверхность корня, оказывается максимальной. Обнаженную поверхность корня (область рецессии и корневую стенку зубодесневой борозды или пародонтального кармана) тщательно обрабатывают кюретами.
Поверхность корня в области анатомического щелевидного дефекта костной стенки при этом не затрагивают во избежание повреждения врастающих в цемент соединительнотканных волокон. Сглаживание выполняют до достижения твердой и ровной поверхности. Затем ее в течение 2 минут протравливают гелем ЭДТА (24%). Для подготовки принимающего ложа проводят деэпителизацию анатомических десневых сосочков и мягких тканей. Потом они будут перекрыты коронально смещенным лоскутом.
В области вертикальных разрезов лоскут фиксируют простыми узловыми швами, которые накладывают от него к прилегающим тканям от основания лоскута в апикальном направлении. В последнюю очередь накладывают обвивной шов вокруг шейки причинного зуба. После ушивания корональный край лоскута должен располагаться на 1 мм корональнее ЦЭС, в то время как апикальная граница прижившегося трансплантата будет продолжать линию слизисто-десневого соединения прилегающих зубов. Такое соотношение достигается благодаря пересадке трансплантата, апикально-корональная ширина которого соответствует ширине зоны кератинизированной десны в области прилегающих к рецессии зубов.
Прижившийся трансплантат точно перекрывает обнаженную поверхность корня (рецессию и корневую стенку пародонтального кармана или зубодесневой борозды), линия слизисто-десневого соединения и мягкие ткани в области вмешательства гармонируют с прилегающими участками. Цвет и текстура поверхности мягких тканей в зоне операции не только сохраняются стабильными, но со временем даже улучшаются.
Двухэтапная пластика мягких тканей показана для устранения множественных рецессий десны в области соседних зубов, особенно в зоне резцов нижней челюсти, когда использование двухслойной пластики (корональное смещение лоскута с пересадкой соединительнотканного трансплантата) противопоказано из-за высокого прикрепления уздечки и (или) мелкого преддверия полости рта. При наличии множественных рецессий, в первую очередь широких и глубоких, исход одноэтапной пересадки свободного десневого трансплантата нельзя прогнозировать, а размер требуемого трансплантата в таких случаях очень велик, что вызывает выраженный дискомфорт у пациентов в послеоперационном периоде.
При устранении множественных рецессий отслаивают трапециевидный лоскут. При этом горизонтальный разрез проводят по апикальному краю самой глубокой рецессии и продолжают на 3 мм дистальнее крайних рецессий. Таким образом, протяженность трансплантата должна быть на 6 мм больше расстояния от дистальных границ крайних рецессий на уровне ЦЭС. Как и в предыдущем случае, апикально-корональная ширина трансплантата должна соответствовать ширине зоны кератинизированной десны в области зубов, прилегающих к рецессии. На первом хирургическом этапе не следует добиваться перекрывания обнаженной поверхности корня трансплантатом. Сглаживать поверхность корня тоже не нужно. Трансплантат фиксируют простыми узловыми швами к кератинизированной десне вблизи принимающего ложа в проекции межзубных промежутков. После этого накладывают компрессионные швы (по типу подтяжек) с захватом надкостницы и обвивающие зубы с язычной стороны.
На втором хирургическом этапе отслаивают лоскут, контуры которого соответствуют границами прижившегося свободного десневого трансплантата. При этом вертикальные разрезы должны на 3-5 мм проходить апикальнее слизисто-десневого соединения, чтобы обеспечить достаточную мобилизацию лоскута.
Прижившийся свободный десневой трансплантат является частью коронально смещенного лоскута, точно перекрывающего ранее обнаженную поверхность корня. Цвет мягких тканей в области вмешательства заметно светлее цвета прилегающих участков, что определяет недостаточно высокий эстетический результат описанной методики, поэтому ее не рекомендуется применять в эстетически значимых зонах.
Двухэтапный подход целесообразно использовать при относительно бледной десне, т.е. в том случае, если ее цвет больше соответствует цвету мягких тканей нёба. Цель данного вмешательства заключается в воссоздании зоны кератинизированной прикрепленной десны, перекрывающей поверхность корня. Одноэтапное устранение рецессии с помощью свободного десневого трансплантата ведет к нарушению симметрии слизисто-десневого соединения. Кроме того, для этого потребовалось бы получение слишком крупного трансплантата (в апикально-корональном направлении), что ассоциируется со значительным дискомфортом и болью в донорской области. Двухслойный метод также нельзя считать предпочтительным, поскольку он не всегда позволяет добиться оптимального эстетического результата из-за более темного цвета лоскута, покрывающего соединительнотканный трансплантат, по сравнению с прилегающими участками.
Кератинизированная десна в зоне вмешательства гармонирует по цвету и текстуре с прилегающими тканями. Слизисто-десневая граница находится на оптимальном уровне.
Важное преимущество двухэтапного подхода заключается в возможности устранения рецессии, увеличении зоны кератинизированной прикрепленной десны и глубины преддверия полости рта, в том числе в области нескольких зубов. Выполнение двух отдельных этапов облегчает достижение поставленных целей и повышает эффективность контроля при проведении каждой манипуляции. Увеличение протяженности трансплантата без увеличения его ширины в апикально-корональном направлении позволяет избежать выраженной боли и дискомфорта в послеоперационном периоде.
