1. Нёбный разрез (близкий)
2. Нёбный разрез (удаленный)
3. Получение трансплантата в области бугра верхней челюсти
4. Получение нёбного трансплантата
5. Адаптация вестибулярного лоскута
6. Нёбная адаптация
7. Список использованной литературы

Пересадка по типу вставки предполагает использование полнослойного свободного десневого трансплантата, который должен иметь достаточную толщину для обеспечения адекватного питания и нормального приживления. Эта методика применяется для увеличения зоны кератинизированной десны с вестибулярной стороны альвеолярного гребня.

Обычно необходимость в этом возникает из-за значительного коронального смещения лоскута в ходе реконструктивных вмешательств.

В ходе трансплантации слизисто-надкостничный лоскут смещают апикально, а на освободившемся участке на окклюзионной части гребня между нёбным и вестибулярным краями раны фиксируют свободный десневой трансплантат.

Пересадка такого трансплантата возможна и над двумя смежными имплантатами, но вероятность его приживления значительно ниже, а значит, выше риск атрофии или некроза. Площадь контакта между лоскутом и трансплантатом очень мала и не обеспечивает достаточного кровоснабжения трансплантата. Для нормального заживления без утраты объема трансплантата расстояние между формирователями десны должно быть не менее 4-5 мм (рис. 1).

а) Нёбный разрез (близкий). При использовании аутогенных костных блоков обычно требуется значительная мобилизация лоскута для ушивания раны без натяжения, что приводит к выраженному корональному смещению слизисто-десневого соединения. На втором хирургическом этапе имплантации разрез делают по нёбному краю гребня, чтобы сместить кератинизированную десну апикально.

Расстояние от разреза до имплантатов зависит от объема остаточной кератинизированной десны и (или) положения слизисто-десневого соединения. При отсутствии необходимости в слишком апикальном смещении лоскута разрез проводят на расстоянии 3-4 мм от заглушек.

Лезвие нужно держать перпендикулярно костной поверхности, чтобы создать условия для лучшей адаптации трансплантата. Вестибулярный лоскут не мобилизуют, а лишь смещают апикально (рис. 2).

б) Нёбный разрез (удаленный). При значительном дефиците кератинизированной десны с вестибулярной стороны гребня разрез проводят еще более нёбно. В таких случаях лезвие располагают не перпендикулярно костной поверхности, а под углом не менее 45°.

В результате должен образоваться скос мягких тканей, направленный к гребню, чтобы разрез начинался нёбно, а заканчивался у заглушек имплантатов. Таким образом обеспечивается возможность для апикального смещения значительного объема кератинизированной десны без обнажения кости. Лоскут мобилизуют в достаточной степени для его вестибулярного смещения и стабилизируют в заданном положении с помощью формирователей десны.

Нужно отметить, что правильная мобилизация лоскута с помощью как можно более нёбного расположения горизонтального разреза позволяет добиться оптимальной адаптации тканей даже после значительной реконструкции (см. ниже «Нёбная адаптация»). Однако такой разрез рекомендуется только при полной адентии (рис. 3). Размер полнослойного трансплантата зависит от размера дефекта.

в) Получение трансплантата в области бугра верхней челюсти. Как уже не раз отмечалось, по типу вставки используют полнослойные свободные десневые трансплантаты, толщина которых должна быть по возможности максимальной (в соответствии с размером дефекта). Обычно оптимальной донорской областью для таких трансплантатов является бугор верхней челюсти. Здесь слой жировой ткани тоньше, чем в области нёба.

Нужно стремиться к пересадке трансплантатов с минимальным объемом жира, поскольку более выраженная соединительнотканная составляющая облегчает наложение швов и обеспечивает стабильность объема трансплантата. В большинстве случаев толщина мягких тканей в области бугра верхней челюсти достаточно велика (6-8 мм).

Для получения трансплантата проводят четыре разреза (по два в мезиально-дистальном и вестибулярно-нёбном направлениях), очерчивая прямоугольник, после чего фрагмент мягких тканей отделяют от подлежащей кости. Донорская область довольно быстро заживает вторичным натяжением (рис. 4), но для снижения дискомфорта можно изготовить защитную каппу, перекрывающую рану. Швы накладывают только при развитии выраженного кровотечения.

г) Получение нёбного трансплантата. При отсутствии возможности получить трансплантат нужного размера в области бугров в качестве альтернативной донорской зоны можно использовать нёбо. Как известно, чем ближе к своду нёба, тем больше жировой и железистой ткани в нем содержится, поэтому трансплантат рекомендуется брать в непосредственной близости от альвеолярного гребня.

Обычно в этой области относительно безопасно можно получить трансплантат размером 15-20 мм. Однако нёбные трансплантаты менее толстые, чем полученные в области бугров. С помощью мобилизации небольшого лоскута донорский участок на нёбе можно ушить, уменьшив размер площади обнаженной поверхности, которая заживает вторичным натяжением. В большинстве случаев рекомендуется сделать каппу для защиты донорского участка, а иногда требуется наложение давящих швов для предотвращения выраженного кровотечения (рис. 5).

д) Адаптация вестибулярного лоскута. Вестибулярный слизисто-надкостничный лоскут редко мобилизуют, но иногда, особенно на участках адентии, без этого невозможно апикально сместить плотную кератинизированную ткань. В таких случаях вестибулярный лоскут стабилизируют швами. В дистальных отделах челюсти, где обычно не проводят пересадку десневых трансплантатов, накладывают простые узловые швы.

В переднем отделе предпочтительнее матрацные швы, чтобы нити не препятствовали адаптации трансплантатов, которые фиксируют на следующем этапе. Необходимо обеспечить максимальную площадь контакта вестибулярного и нёбного лоскутов с трансплантатом и избежать образования дефектов мезиальнее и дистальнее формирователей десны. Трансплантат должен плотно прилегать к костной поверхности и двум лоскутам.

Методика наложения швов, которая позволяет добиться нужного результата, подробно описана далее. Такой протокол обычно не вызывает значительных трудностей (рис. 6).

Плотная адаптация трансплантата к прилегающим тканям способствует его приживлению и снижает выраженность потери объема.

е) Нёбная адаптация. Слишком нёбная локализация первого разреза затрудняет адаптацию трансплантатов к краю нёбного лоскута. В таких случаях для решения проблемы следует провести дополнительный горизонтальный разрез еще более нёбно для мобилизации слизистого (расщепленного) лоскута.

Вспомогательный разрез не должен доходить до костной поверхности, чтобы избежать нарушения кровоснабжения мягких тканей. Со стороны вспомогательного разреза в направлении первого отслаивают слизистый лоскут, который, в свою очередь, адаптируют к нёбному краю полнослойного трансплантата (рис. 7).

Важно помнить, что вспомогательный разрез проходит вблизи нёбной артерии, а слишком глубокое его проведение чревато рассечением этого сосуда. Поэтому описанная методика рекомендуется только при наличии у хирурга достаточной квалификации.

Эстетические ограничения описанного подхода становятся заметны при необходимости мобилизации нёбного лоскута. Его вестибулярное смещение позволяет получить нужный объем кератинизированной десны, которая, однако, внешне отличается от прилегающих участков.

- Также рекомендуем "Трансплантат по типу вставки при частичной адентии на втором этапе имплантации с трансплантацией мягких тканей в области передних зубов"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 2.3.2026