а) Для ограниченного увеличения толщины гребня. Методика подворачивания лоскута была впервые описана Abrams в 1980 г. для увеличения объема десны в проекции промежуточных единиц несъемных протезов. В имплантологии эту методику почти всегда проводят на втором хирургическом этапе имплантации.
Подворачивание лоскута обычно показано при увеличении толщины вестибулярной десны на уровне шейки имплантата. С нёбной стороны имплантата делают небольшой разрез для маркировки размера необходимого участка мягких тканей. Постепенно относительно узкая полоса ткани расширяется в направлении нёба, образуя трапецию. Затем ограниченную разрезами зону деэпителизируют скальпелем или алмазным бором.
Убедившись в полном удалении эпителия по краям этой зоны, разрезы (два вестибулярно-нёбных и один мезиально-дистальный) повторяют до поверхности кости. Вестибулярно-нёбные разрезы не должны пересекать середину гребня, т.е. выходить на его вестибулярную поверхность. Это требование объясняется необходимостью вестибулярного смещения кератинизированной ткани (как при конвертной методике).
Более того, вестибулярные вертикальные разрезы ведут к образованию заметных рубцов, которые к тому же могут деформировать десневые сосочки. После мобилизации СТТ на питающей ножке его отделяют от заглушки и препарируют тоннельное ложе достаточного пространства для трансплантата. Затем фиксируют формирователь десны, который еще немного смещает мягкие ткани вестибулярно и стабилизирует положение трансплантата.
При этом обычно не требуется наложение швов для фиксации трансплантата. Для отдавливания сосочков, как описано в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше), нужно оставить относительно широкую полоску тканей в интерпроксимальной области, поэтому ширина соединительнотканной части трансплантата довольно узкая.
Недостаток методики заключается в образовании небольшого дефекта тканей на нёбной стороне альвеолярного гребня, который, однако, заживает вторичным натяжением и в любом случае не виден (рис. 1).
Рисунок 1. а. Деэпителизация участка нёба
Рисунок 1. b и c. Мобилизация деэпителизированного участка мягких тканей нёба
Рисунок 1. d СТТ на питающей ножке введен под вестибулярный лоскут
Рисунок 1. е. Установка формирователя десны
Рисунок 1. f. Вид через 2 нед. после операции
Рисунок 1. g и h. Через 2 мес. после операции отмечается оптимальный контур десны
б) Для устранения рубцов. Методика подворачивания лоскута особенно эффективна для устранения рубцов и также может выполняться на втором хирургическом этапе имплантации. Это возможно по двум основным причинам: необходимость мобилизации лишь небольшого лоскута и относительная простота создания вестибулярной поддержки без наложения швов.
Размер и форма нёбного лоскута могут варьировать в зависимости от размера и локализации устраняемого рубца. Мобилизация трапециевидного лоскута (по сути, СТТ на питающей ножке) позволяет ввести его под латеральные мягкие ткани.
Даже при наличии довольно крупной соединительнотканной части не требуется разрезов в интерпроксимальной зоне, что способствует максимальному сохранению десневых сосочков. Малый размер доступа для подготовки тоннельного ложа несколько усложняет манипуляцию, но обеспечивает успех вмешательства в целом. После подворачивания лоскута фиксируют относительно тонкий формирователь десны, чтобы избежать избыточного давления на мягкие ткани.
При необходимости через 3-4 нед. после этого устанавливают более широкий формирователь для моделирования нужной формы десневых сосочков.
Однако такой подход оправдан только при достаточно нёбном позиционировании имплантата, в противном случае повышается риск рецессии вестибулярной десны. Кроме того, не следует считать, что методика подворачивания лоскута позволяет полностью устранить рубцы, особенно деформирующие. Несмотря на значительное улучшение внешнего вида, следы рубцовых изменений остаются заметны в течение многих лет (рис. 2).
Рисунок 2. а. Рассечение сосочка в ходе реконструктивного вмешательства
Рисунок 2. b и с. В области разреза сформировался массивный рубец
Рисунок 2. d. Деэпителизация участка нёбной ткани
Рисунок 2. е и f. Мобилизация нёбного СТТ на питающей ножке и его подворачивание в подготовленное тоннельное ложе
Рисунок 2. g. Установка формирователя десны
Рисунок 2. h. Вид через 4 нед. после вмешательства
Рисунок 2. i. Оптимальная толщина вестибулярной десны
Рисунок 2. j. Результат лечения после фиксации коронки с опорой на имплантат
Рисунок 2. k и l. Через 15 лет после лечения отмечается нормальное состояние мягких тканей
