а) Зубы с маленькой или отсутствующей клинической коронкой. Может показаться, что формирование полости доступа в зубах с маленькой клинической коронкой или при ее отсутствии — это простая процедура. Например, в молодых зубах травматический перелом часто приводит к обнажению полости зуба, облегчая создание полости доступа. Однако в зубах людей более старшего возраста, ранее пораженных кариесом или имеющих обширные реставрации, полость зуба обычно уменьшена или кальцифицирована (рис. 1).

Утрата значимых анатомических признаков коронки зуба, по которым можно определить направление проникновения в полость, значительно затрудняет создание доступа. Важно тщательно оценить такие зубы клинически, а также установить отклонение их корней на основании рентгенограмм до лечения. Пульпарные камеры расположены в центре коронки зуба на уровне ЦЭС. Часто создание доступа начинают без раббердама, чтобы видеть и пальпировать контуры корня в процессе препарирования (рис. 2). Требуется приложить все усилия для того, чтобы остаться в центре корня и иметь наибольшие шансы обнаружения канала.

Глубину, на которую необходимо погрузиться, чтобы обнаружить канал, измеряют по рентгенограмме до лечения. Если на этой глубине канал не найден, перед тем, как продолжить препарирование, необходимо сделать две рентгенограммы. Рентгенограмма в прямой проекции покажет отклонение области препарирования в медиальном или дистальном направлении. Применив правило вестибулярного объекта, рентгенограмма, выполненная под углом, покажет отклонение в вестибулярном или оральном направлении. После оценки этих снимков врач при необходимости может изменить угол вхождения для более глубокого препарирования.

Как только канал обнаружен, нужно установить раббердам и завершить подготовку доступа, используя ранее описанные рекомендации.

б) Значительно восстановленные зубы (в т.ч. полностью покрытые коронками). Материалы для восстановления часто изменяют внешние анатомические ориентиры коронки зуба, затрудняя создание полости доступа. Реставрации и полные коронки редко точно воспроизводят первоначальную анатомию зуба. При обширных реставрациях или коронках, исправляющих окклюзионное несоответствие, часто изменяется угол наклона между коронкой и корнем (рис. 3). Большинство восстановительных (реставрационных) материалов препятствует проникновению света внутрь зуба, что приводит к ухудшению обзора в процессе препарирования полости доступа. Все эти факторы, поодиночке или вместе, усложняют подготовку полости доступа в значительно восстановленных зубах (рис. 4).

Дентальный микроскоп и трансиллюминация пришеечной области таких зубов могут значительно увеличить обзор и обнаружить ориентиры, которые без этого могли быть упущены.

В большинстве случаев самым мудрым решением является полное удаление больших реставраций, в связи с чем необходимо скорректировать план лечения (рис. 5). Такие реставрации часто имеют подтекания, нарушенные края или вторичный кариес, или все вместе. Удаление реставраций улучшает видимость внутренних анатомических структур путем прямого обзора и увеличения проникновения света. При улучшении видимости можно заметить вторичный кариес или линии трещин, особенно при применении ДОМ. Если старая реставрация полностью не удалена, врачи на 40% чаще пропускают эти аномалии. Улучшение обзора также облегчает нахождение суженных или кальцифицированных каналов.

Коронковое подтекание часто случается в том случае, если в зубе оставлены фрагменты больших реставраций, так как эти реставрации ослабляются вибрацией, возникающей при препарировании полости. Кроме того, удаление этих фрагментов предотвращает попадание частичек пломбировочного материала в корневой канал. Инструменты могут тереться об оставшиеся участки реставрации в ходе работы в корневом канале, создавая мелкую стружку, которая может быть занесена в систему каналов. Тщательное удаление реставраций предотвращает эти проблемы.

Полное удаление обширных реставраций из пришеечной области позволяет создать более прямой доступ к корневому каналу или каналам. Например, восстановление по V классу часто вызывает кальцификацию верхней части канала, значительно затрудняя обнаружение канала при доступе с окклюзионной поверхности. Удаление реставрации по V классу позволяет создать более прямой доступ к каналу, который облегчает обнаружение и проникновение в него. Остальные каналы можно обрабатывать через традиционный окклюзионный доступ (рис. 6).

Если обширная реставрация представляет собой полную металлокерамическую или частичную винирную коронку, ее необходимо тщательно оценить. При наличии признаков вторичного распада или негерметичных краев коронку нужно удалить до начала формирования полости доступа. Удаление коронки позволит удалить весь вторичный кариес и улучшит обзор пульпарного пространства.

Создание доступа сквозь интактную металлокерамическую коронку следует производить с осторожностью. При изготовлении таких конструкций часто изменяют угол наклона коронки по отношению к корню, чтобы исправить имеющиеся окклюзионные нарушения. Металлокерамические коронки часто изменяют поворот зуба. Обе ситуации усложняют подготовку полости доступа. Изучение предпроцедурных рентгенограмм может дать ценную информацию, однако металл в полных винирных коронках обычно маскирует подлежащую пульповую камеру. В таких ситуациях лучшим решением является по возможности придерживаться центра зуба, ориентируясь на имеющиеся клинические и рентгенологические данные. ДОМ и трансиллюминация эмалево-цементной границы являются ценными помощниками в этом процессе.

Сквозь металлокерамическую коронку лучше проникать, используя новые острые карбидные боры. Шаровидные боры тоже хорошо работают, однако трансметаллические боры из карбида вольфрама более эффективны. Эти фиссурные боры с поперечными насечками специально разработаны для препарирования металлических восстановительных материалов. Фарфоровые или металлокерамические конструкции нужно обрабатывать деликатно, чтобы уменьшить риск появления трещин (рис. 7). Вне зависимости от материала коронки, нужно приложить все усилия, чтобы не быть слишком консервативными. Попытки сохранить коронку часто приводят к недостаточному препарированию. Необходимо соблюдать все описанные ранее рекомендации к созданию полости доступа. После завершения препарирования необходимо оценить края и внутреннее пространство на наличие кариеса, подтекания и трещин.

в) Доступ в зубах с кальцифицированными каналами. Часто по двухмерной рентгенограмме до лечения можно предположить полную или частичную кальцификацию пульповой камеры и пространства корневых каналов (см. рис. 7). К сожалению, в этих пространствах достаточно места для проникновения миллионов микроорганизмов. Хронические воспалительные процессы (например, при кариесе, приеме лекарственных препаратов, окллюзионной травме и старении) часто вызывают дегенерацию пульпы и сопутствующее сужение системы корневых каналов. Несмотря на то что коронковая часть канала может быть значительно уменьшена, часто облитерация каналов уменьшается при приближении к верхушке корня.

Несмотря на эти предполагаемые двухмерные изменения, многие каналы действительно существуют, и необходимо приложить все усилия, чтобы пройти их до верхушки.

В значительно кальцифицированных полостях и корнях могут возникнуть проблемы с обнаружением, проникновением и прохождением через пульповую камеру. Найти каналы помогает использование увеличения и трансиллюминация, а также внимательное изучение изменения цвета и формы пульповой камеры (рис. 8). Однако поиск устьев каналов следует начинать только после полноценной подготовки пульповой камеры, очищения и высушивания ее дна (95% денатурированный этанол помогает высушить дно полости и улучшить обзор). Фиброоптический источник света, направленный сквозь ЦЭС, может выявить незаметные ориентиры и изменение цвета, которые в иных условиях незаметны.

Дно полости зуба темнее, чем ее стенки, а борозды развития, соединяющие устья, всегда светлее, чем дно. Важно помнить об этих цветовых различиях при поиске кальцифицированных каналов, особенно при поиске устьев, расположенных в углах, образованных дном, стенками полости и конечной точкой борозд развития. Помочь в обнаружении облитерированных каналов могут вспомогательные методы, включая окрашивание дна полости зуба красителем — 1% метилтиониния хлоридом (Метиленовым синим), тест «пузырьков шампанского» с натрия гипохлоритом и поиск кровоточащих точек каналов. Эти подходы могут быть усовершенствованы за счет использования увеличения.

В зубах со значительной облитерацией, скрывающей и блокирующей корневой канал, следует медленно удалять кальцификаты, углубляясь в корень. Чтобы избежать чрезмерного удаления тканей зуба, следует использовать длинную и тонкую ультразвуковую насадку под большим увеличением дентального микроскопа. По мере продвижения к верхушке рекомендовано сделать две рентгенограммы, в прямой проекции и под углом. Маленький кусочек свинцовой фольги, помещенный на дно области проникновения, станет рентгенологическим ориентиром.

Освобождение каналов, заполненных кальцификатами, всегда сложно. После обнаружения канала следует поместить в канал маленький К-файл (№ 6, № 8 или № 10, или предпочтительнее файлы С или С+ Dentsply Tulsa и Maillefer соответственно]), покрытый хелатирующим агентом, для определения проходимости. Эти инструменты имеют повышенную жесткость для лучшего проникновения. Не следует извлекать файл, не расширив канал хотя бы немного. Файл необходимо использовать короткими движениями вверх-вниз и выборочно круговыми пилящими движениями, оказывая основное боковое давление в направлении от фуркации. Таким образом, коронковая часть канала безопасно расширяется и смещается латерально, избегая при этом истончения дентинной стенки, прилежащей к фуркации. Кроме того, создается путь введения для больших инструментов и боров для расширения.

На рис. 9-14 показаны несколько методов обнаружения облитерированных полостей. Для достижения наилучшего результата рекомендовано соблюдать указанную последовательность.

Если устье канала найти невозможно, разумным решением будет прекратить извлечение дентина, чтобы предотвратить ослабление структур зуба или перфорацию в периодонтальную связку. Решение этих проблем описано в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше. Не существует быстрой техники или раствора для работы с кальцифицированными корневыми каналами. Кропотливое удаление маленьких порций дентина под контролем дентального микроскопа и с рентгенографическим подтверждением зарекомендовало себя как наиболее безопасный подход.

г) Скученные или развернутые зубы. У пациентов со скученными зубами не всегда возможно создание традиционного доступа. Решение об альтернативном подходе должно быть принято на основании принципов прямолинейности доступа и сохранения структур зуба. В конкретных случаях вариантом выбора может быть доступ с вестибулярной поверхности (рис. 15). Современные реставрационные материалы делают восстановление из такого доступа эстетически приемлемым.

Развернутые зубы вызывают проблемы при создании доступа, связанные с изменением соотношения коронки и корня. Согласно исследованию Мореиниса (Moreinis), диагностические ПА-рентгенограммы, даже двухмерные, незаменимы для определения анатомических взаимоотношений между коронкой и корнем, а также угла наклона корня в челюсти. Когда все эти факторы учтены, необходимо рассмотреть различные варианты полости доступа, прежде чем препарировать зуб. Перфорации в развернутых зубах в процессе подготовки полости доступа чаще всего возникают из-за неправильного наклона бора по отношению к продольной оси зуба.

При несоблюдении наклона зуба при подготовке полости доступа могут возникнуть и другие проблемы. Вот некоторые из них:
- Неправильное определение уже найденного канала, влекущее за собой поиск дополнительных каналов в неверном направлении. Как только сложный канал обнаружен, необходимо поместить в него файл и сделать рентгенограмму в боковой проекции. Это поможет определить, какой именно канал был найден. Затем начинается поиск устья другого канала в верном направлении.
- Неудача при определении канала или дополнительных каналов.
- Чрезмерное препарирование твердых тканей коронки или корня.
- Перелом инструмента в процессе попыток определить устье.
- Неудача при удалении всей ткани пульпы из полости зуба.

Лучший способ решить вышеописанные проблемы — предотвратить их появление. Первоначальное создание контура полости иногда можно проводить без раббердама, что облегчает позиционирование бора относительно продольной оси зуба. Глубина и направление проникновения бора должны контролироваться рентгенологически в динамике.

- Также рекомендуем "Ошибки препарирования полости доступа к корневым каналам зуба"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 19.4.2023