Цели и этапы планирования создания полости доступа к корневым каналам зуба
а) Цели. Доступ к сложной системе корневых каналов — это первый и, вероятно, самый важный этап нехирургического эндодонтического лечения. Целями подготовки полости доступа являются:
1) удаление всех тканей, пораженных кариесом;
2) сохранение прочных структур зуба;
3) полное удаление крыши пульповой камеры;
4) удаление всей коронковой пульпы (витальной или некротизированной);
5) нахождение устьев всех корневых каналов и
6) обеспечение прямолинейного доступа к ВО или к первичному изгибу канала.
Если все сделано верно, можно оценить возможности восстановления зуба (например, необходимость удлинения клинической коронки, установки штифта или просто адгезивное восстановление композитом структурной целостности зуба после эндодонтического лечения).
Правильно созданная полость доступа обеспечивает плавный прямолинейный доступ к системе корневых каналов и, в конечном счете, к верхушке зуба или к первому изгибу (рис. 1, А). Прямолинейный доступ создает наилучшие условия для очищения всего пространства канала, а также уменьшает риск перелома инструмента. В итоге образуется прямой вход в устье канала, где линейные углы формируют воронку, плавно входящую в канал (или каналы). Проекция центральной линии корневого канала на окклюзионную поверхность зуба отражает расположение этих линейных углов (рис. 1, Б).
Рисунок 1. А. Прямолинейный доступ к каналу. Инструмент не должен отклоняться до момента достижения первичного изгиба канала. В некоторых случаях приходится пожертвовать структурой коронковой части зуба для обеспечения прямого доступа к пульповой камере. В. Схематическое изображение центральности и концентричности симметрии и положения устьев каналов. D — дистальная сторона; М — медиальная сторона.
Их соединение образует контур полости доступа. Для облегчения обнаружения каналов и создания удобной формы для запланированных манипуляций форма контура доступа может быть изменена.
б) Основные этапы планирования для создания полости доступа:
1. Визуализация внутренней анатомии. Внутреннее строение зуба определяет форму доступа. Таким образом, первым шагом препарирования полости доступа является визуальная оценка расположения полости зуба. Эта визуализация производится на основании оценки ПА-рентгенограмм в разных проекциях и изучения анатомии зубов области коронки, шейки и корня. Несмотря на то что только двухмерные диагностические рентгенограммы помогают врачу оценить расположение пульповой камеры, степень ее кальцификации, количество корней и каналов и примерную их длину, пальпация вдоль прикрепленной десны может помочь в определении положения и направления корня. Вместе эти сведения подталкивают врача к началу препарирования полости доступа.
2. Оценка цементно-эмалевого соединения и анатомии окклюзионной поверхности зуба. Традиционно полость доступа создают, опираясь на строение окклюзионной поверхности зуба. Тем не менее полностью полагаться на анатомию окклюзионной/язычной поверхности опасно, так как ее строение может меняться вследствие разрушения кариесом и восстановления различными материалами. Точно так же корень может не быть перпендикулярен окклюзионной поверхности зуба. Таким образом, полное ориентирование на анатомию окклюзионной или язычной поверхности может объяснить некоторые манипуляционные ошибки, например, перфорацию коронки в пришеечной области или в зоне фуркации.
Krasner и Rankow обнаружили, что цементно-эмалевое соединение (ЦЭС) — это наиболее важный анатомический ориентир для обнаружения пульпарной камеры и устьев корневых каналов. Их исследование показало наличие конкретной и устойчивой анатомии дна полости зуба. Эти авторы предложили рекомендации, или пространственную концепцию, которая позволит трехмерно оценить анатомию пульповой камеры и поможет врачу определить количество и расположение устьев корневых каналов на дне полости зуба (см. рис. 1, Б).
Центральное положение: дно пульповой камеры всегда расположено в центре зуба на уровне ЦЭС.
Концентричность: стенки пульповой камеры всегда концентричны с наружной поверхностью зуба на уровне ЦЭС; таким образом, анатомия наружной поверхности зуба отображает анатомию полости зуба.
Расположение ЦЭС: расстояние от наружной поверхности клинической коронки зуба до стенки пульповой камеры одинаковое по всей окружности зуба на уровне ЦЭС, что делает ЦЭС самым устойчивым и воспроизводимым ориентиром для обнаружения полости зуба.
Симметричность: устья корневых каналов всех зубов равноудалены от линии, проведенной через центр дна полости зуба в мезиодистальном направлении, и лежат на прямой, перпендикулярной вышеописанной линии. Исключением являются моляры верхней челюсти.
Изменение цвета: дно полости зуба всегда темнее, чем ее стенки.
Расположение устьев: устья корневых каналов всегда расположены в области перехода дна полости в стенки; устья корневых каналов всегда находятся в углах, образованных соединением стенок и дна полости; устья корневых каналов всегда расположены на концах корневых борозд развития.
Более 95% зубов, изученных этими исследователями, отвечали этим пространственным отношениям. Чуть меньше 5% вторых и третьих моляров нижней челюсти не соответствовали данным условиям из-за наличия С-образных каналов.
3. Препарирование полости доступа на язычной или окклюзионной поверхности. Полости доступа на передних зубах обычно создают на язычной поверхности зуба, а на жевательных зубах — на окклюзионной. Такой подход является наилучшим для создания прямолинейного доступа, не нарушая при этом эстетику и возможность дальнейшего восстановления. Некоторые авторы рекомендуют в отдельных случаях для резцов нижней челюсти перенести традиционный доступ с язычной поверхности на режущий край; это обеспечивает лучший доступ к язычному каналу и улучшает очищение канала (рис. 2).
Рисунок 2. Полость доступа на режущем крае в передних зубах нижней челюсти может позволить усовершенствовать прямолинейность доступа и очищение канала.
В зубах, наклоненных язычно или повернутых вокруг своей оси, такой доступ более предпочтителен и должен быть создан до установки раббердама, либо до препарирования следует внимательно оценить направление корня. Точно так же создание доступа через коронку лучше осуществлять без раббердама, чтобы видеть наклон корня; эти сведения помогут определить направление продольной оси зуба. Кроме того, в некоторых случаях до постановки раббердама предпочтительно провести обнаружение и частичное расширение канала. Такие инструменты, как Micro-Opener (Dentsply Maillefer) (рис. 3, А) и EndoHandle с насадками Find and File (Venta Innovative Dental Products, Логан, Юта) (рис. 3, Б), являются превосходными помощниками в обнаружении устьев и определении направления канала до установки раббердама.
Рисунок 3. А. Набор инструментов Micro-Opener (Dentsply Maillefer) для обнаружения и расширения канала. В. Похожий инструмент, но со сменными приборами, которые помещают в EndoHandle (предоставлено VentaEndo) и могут быть расположены прямо или под различными углами.
Эти гибкие ручные инструменты из нержавеющей стали имеют кончики разной конусности и позволяют не только обнаружить канал, но сформировать при этом первичную ковровую дорожку. Первый из указанных инструментов имеет изогнутую ручку, обеспечивающую лучший обзор полости зуба, а второй позволяет использовать большое разнообразие инструментов разных размеров.
4. Удаление всех поврежденных реставраций и кариеса перед вхождением в пульповую камеру. Удаление кариеса и всех реставраций ненадлежащего качества имеет важное значение по многим причинам. При этом часто обнаруживается скрытый кариозный процесс или трещины, что позволяет лучше оценить возможность дальнейшего восстановления зуба. В этом отношении нередко перед тем, как войти в полость зуба, предпочтительнее повременить с созданием полости доступа и сначала выполнить удлинение клинической коронки зуба или композитное восстановление.
Впоследствии гораздо легче будет выполнить изоляцию зуба перед входом в пульповую камеру, а также будут определены надежные границы для будущего восстановления. В некоторых случаях при обнаружении трещины или невозможности последующего восстановления зуба может быть показано удаление (рис. 4). В конечном счете, после полноценного препарирования гораздо легче обнаружить каналы, особенно при повышенном освещении и увеличении, что облегчает внутриканальные манипуляции. Исследования показали, что врачи на 40% чаще пропускают трещины, кариес и разрушение границ зуба, если прежние реставрации не были полностью удалены.
Рисунок 4. А. Моляр верхней челюсти, требующий эндодонтического лечения. В. Удаление амальгамы обнаруживает вертикальную трещину на нёбном крае. С. Завершенная очистка и формирование каналов. Линии трещин все еще видны, но результаты зондирования не представлены.
Работа через чистую полость доступа предотвращает попадание и неосторожное проталкивание остатков материала старой реставрации внутрь системы корневых каналов.
5. Удаление структур зуба, лишенных опоры. Наряду с удалением кариеса и реставраций, структуры зуба, лишенные опоры, также должны быть удалены, чтобы предотвратить появление трещин в ходе лечения или между посещениями. Несмотря на то что следует избегать излишнего удаления плотных структур зуба, часто форма полости доступа требует изменений для облегчения обнаружения канала и внутриканальных манипуляций.
6. Создание стенок полости доступа, которые не затрудняют прямолинейного прохождения инструментов к верхушечному отверстию или к первому изгибу канала. Чтобы инструмент мог легко проникнуть в устье каждого канала без препятствий со стороны стенок полости, особенно при наличии сильного изгиба канала или когда он выходит из полости зуба под тупым углом, необходимо удалить достаточное количество тканей зуба. Следовательно, форма полости доступа зависит не только от расположения устьев, но и от положения и кривизны канала в целом. Стенки корневого канала в большей мере, чем стенки полости доступа, должны способствовать прохождению инструмента в канал.
Несоблюдение этих рекомендаций чревато возникновением ошибок в лечении, в том числе перфораций корня, отклонения инструмента от основного канала (образования ступени), перелома инструмента или созданием неправильной формы канала (транспортация апекса).
7. Обследование стенок и дна полости зуба. Увеличение особенно важно при начальных манипуляциях в корневом канале, особенно для определения расположения каналов и удаления тканей и кальцификатов из пульповой камеры. Освещение, обеспечиваемое многими увеличивающими устройствами, в частности дентальным микроскопом, помогает в первоначальном обнаружении суженных, изогнутых и частично кальцифицированных каналов. Улучшенный обзор позволяет врачу увидеть внутреннее изменение цвета дентина и едва различимые ориентиры, незаметные невооруженным глазом, в том числе ранее скрытые трещины и распад.
Хирургические бинокуляры и эндододонтические эндоскопы также могут помочь в обнаружении сложной системы корневых каналов. В большинстве случаев после постановки раббердама наряду с увеличением для обнаружения устьев каналов и определения угла их отхождения от полости зуба используется острый эндодонтический зонд (DG-16).
8. Придание конической формы стенкам полости и оценка адекватности пространства для коронкового герметизма. Правильная полость доступа имеет конусообразно сходяшиеся стенки, при этом наибольшую ширину полость имеет на окклюзионной поверхности. При таком препарировании окклюзионные силы не будут проталкивать временный пломбировочный материал в полость и нарушать герметичность. Для обеспечения достаточного коронкового герметизма на короткий срок необходимо минимум 3,5 мм толщины временного пломбировочного материала (например, Кавит/ Cavit; ЗМ ESPE, Сент-Пол, Миннесота).
В последнее время закрытие устьев корневых каналов композитом, стеклоиономером или МТА (ProRoot МТА, Dentsply Tulsa Dental Specialties) показало многообещающие результаты в уменьшении риска микробного обсеменения системы корневых каналов при возникновении микроподтекания по краю временной реставрации.
