В разных зубах пульпа имеет различную конфигурацию и форму. Поэтому тщательное знание морфологии зуба, внимательная оценка рентгенологической документации, соответствующий доступ и обследование пульпарной камеры являются необходимыми условиями для любых манипуляций в системе корневых каналов, как нехирургических, так и хирургических. Для усовершенствования процесса обследования и оценки необходимы увеличение и освещение. В отдельной статье приведены описание и иллюстрации морфологии зубов, а также изложены методики, необходимые для достижения свободного прямого доступа к системе корневых каналов.

Для достижения прогнозируемого результата эндодонтического лечения врачу требуется выполнить адекватное расширение, формирование, очистку, дезинфекцию и обтурацию пульпарного пространства. Однако оптимального результата трудно добиться без качественной подготовки доступа. Таким образом, знание сложности системы корневых каналов играет важную роль в понимании принципов и проблем, с которыми можно столкнуться при создании доступа.

Для наилучшего понимания сложности системы корневых каналов необходимо сочетание сформированного знания анатомии зубов и описания рентгенологической документации. Необходимо внимательно оценить две или более ПА-рентгенограмм, сделанных под разными горизонтальными углами.

Такие разнонаправленные рентгенограммы в сочетании со сканами КЛКТ в некоторых клинических ситуациях дают важную информацию о морфологии корневого канала. Тем не менее наклон рентгеновской трубки значительно влияет на возможность различить вариации системы корневых каналов многих зубов. Например, в премолярах при изменении горизонтального угла на 20 или 40° количество видимых корневых каналов в первом и втором премолярах верхней челюсти и первом премоляре нижней челюсти совпадает с количеством каналов, имеющихся на самом деле.

Однако во втором премоляре нижней челюсти только 40-градусный горизонтальный угол правильно отразит морфологию каналов. Необходимо внимательно изучать и оценивать каждую рентгенограмму до и вовремя манипуляций в корневом канале, так как многие зубы имеют нетипичное строение корневых каналов. К сожалению, интерпретация традиционных рентгенограмм не всегда может привести к правильной оценке морфологии, особенно если снимок выполнен только в щечно-язычной проекции. В одном исследовании были выполнены снимки 790 удаленных моляров и премоляров для оценки распространенности раздвоения корневого канала.

При использовании принципа «быстрого прерывания» [т.е. оценки внезапного исчезновения или сужения как признака разделения канала, такого как раздвоение (рис. 1)] не удалось определить треть подобных разделений по рентгенограмме в одной проекции. Таким образом, наиболее точная оценка системы корневых каналов достигается при сочетании данных рентгенографии в нескольких проекциях и тщательного клинического обследования зуба снаружи и изнутри. Кроме того, с развитием микроКТ значительно улучшилась клиническая оценка подобных особенностей, а в системе корневых каналов обнаружены трехмерные (3D) взаимоотношения.

Главными целями внутриканальных манипуляций являются адекватное расширение, формирование, очистка и дезинфекция пульпарного пространства, а также его заполнение подходящим для этого материалом. Порой корневой канал или его сложная система могут остаться незамеченными, что приведет к невозможности достижения поставленных целей. Таким образом, использование широкого спектра инструментов, в частности, увеличения и подсветки, имеет важное значение для более предсказуемого достижения этих целей.

К первоначальным важным способам определения морфологии пульпарного пространства, в особенности пульповой камеры и расположения устьев корневых каналов, относят множественные рентгенограммы до лечения, КЛКТ, обследование дна полости зуба острым зондом, визуальную оценку изменения цвета дентина, обработку анатомических борозд ультразвуковой насадкой, окрашивание дна пульповой камеры 1% раствором метилтиониния хлорида (Метиленового синего*), проведение теста «пузырьков шампанского» с натрия гипохлоритом (рис. 2), визуализацию анатомии пульповой камеры по установленным документам и определение кровоточащих точек корневых каналов.

Для эффективной очистки и высушивания дна полости зуба перед визуальным обследованием рекомендовано последовательное нанесение 17% водного раствора этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА) и 95% этанола.

В частности, для определения расположения устьев корневых каналов при правильно подготовленном коронковом доступе (рис. 3) рекомендовано использование дентального операционного микроскопа (ДОМ), который предназначен для обеспечения лучшего увеличения, большего освещения и повышенной видимости. Лучшая визуализация с ДОМ помогает в удалении дентина, который может скрывать расположение устьев. ДОМ также облегчает обнаружение дополнительных каналов (например, во многих первых и вторых молярах верхней челюсти можно обнаружить медиально-нёбный канал) и обеспечивает лучшую визуализацию, чем невооруженный глаз и увеличительная лупа.

Дополнительные исследования показали, что использование ДОМ увеличивает частоту обнаружения медиально-нёбного канала до 90% в первых молярах верхней челюсти и до 60% — во вторых молярах. По оценке этих исследований визуальное увеличение и освещение значительно улучшают определение морфологии пульповой камеры и в конечном итоге позволяют врачу достигать лучших результатов на каждом этапе манипуляций с корневым каналом.

Тем не менее, как и во всех технологических достижениях, существуют разные точки зрения. Например, одна группа исследователей установила, что использование бинокулярных очков и ДОМ для обнаружения медиально-нёбного канала в молярах верхней челюсти имеет одинаковую эффективность, в то время как в других исследованиях ДОМ не оказал значимого влияния на возможность обнаружения каналов. Однако судя по всему, существует консенсус относительно того, что ДОМ улучшает процесс определения корневых каналов путем увеличения и освещения бороздок на дне пульповой камеры, а также помогая различить цвет дентина на дне и стенках полости зуба.

а) Составляющие системы корневого канала зуба. Пульпу зуба часто называют системой корневого канала из-за сложного строения, в отличие от простого трубчатого или круглого пространства (рис. 4). Контуры этой системы, как правило, соответствуют внешним контурам зуба. Однако такие факторы, как физиологическое старение, патологические состояния, травма и окклюзия могут изменять ее размеры путем образования дентина, в том числе и заместительного (вторичного иррегулярного и третичного) (рис. 5). Система корневого канала разделена на две части: пульповую камеру, расположенную в анатомической коронке зуба, и пульповый, или корневой, канал (или каналы), расположенный в анатомическом корне.

Другими важными элементами являются рога пульпы, дополнительные, боковые и фуркационные каналы, устья каналов, апикальные дельты и апикальные отверстия. Важность рогов пульпы заключается в том, что пульпа в этой зоне часто подвергается кариесу, травме или механическому воздействию, что влечет за собой необходимость сохранения жизнеспособности пульпы или эндодонтического лечения. Рога пульпы также подвержены быстрой минерализации, наряду с уменьшением размера и формы пульповой камеры вследствие образования заместительного дентина с течением времени.

Началом корневого канала служит воронкообразное устье, расположенное на уровне шейки зуба или немного апикальнее. Заканчивается канал апикальным отверстием, которое открывается по центру верхушки корня или в пределах 3 мм от него. Почти все корневые каналы имеют изгиб, в частности, в вестибулооральном направлении. Такие изгибы могут вызывать сложности при расширении и обработке, так как они не заметны на стандартной двухмерной (2D) рентгенограмме. Для обнаружения изгибов, их направления и тяжести, часто необходимы угловые проекции. Искривление может быть постепенным по всей длине канала, или это может быть резкий изгиб около верхушки. Иногда встречается двойной изгиб S-образной формы.

В большинстве случаев количество корневых каналов совпадает с количеством корней; однако в овальном корне может быть больше одного канала.

Дополнительными называют мелкие канальцы, которые простираются в горизонтальном, вертикальном или боковом направлении от пульпарного пространства к периодонту. В 74% случаев они находятся в апикальной трети корня, в 11% случаев — в средней и в 15% — в пришеечной трети. Дополнительные канальцы содержат соединительную ткань и сосуды, но циркуляции в них недостаточно для формирования коллатерального кровотока. Они образуются за счет защемления сосудов периодонта эпителиального корневого влагалища Гертвига (Hertwig) в процессе кальцификации. Канальцы могут играть важную роль в распространении патологического процесса, служа в качестве путей для распространения раздражителей, в основном из пульпы в периодонт, хотя распространение воспаления может начаться от любой ткани.

Дополнительные канальцы в области би- или трифуркации в многокорневых зубах называют фуркационными каналами (рис. 6). Эти каналы образуются в результате защемления периодонтальных сосудов при слиянии диафрагмы, которая становится дном пульповой камеры. В молярах нижней челюсти эти каналы могут возникать в трех разных видах (рис. 7). В табл. 5.1 и 5.2 представлена распространенность фуркационных каналов для каждого зуба.

По данным исследований, основанных на сканирующей электронной микроскопии (СЭМ), диаметр фуркационных отверстий в молярах нижней челюсти варьируется от 4 до 720 мкм. Количество фуркационных каналов колеблется от 0 до более 20 в одном зубе. Отверстия как на дне пульповой камеры, так и на поверхности фуркации были обнаружены на 36% первых моляров верхней челюсти, 12% вторых моляров верхней челюсти, 32% первых моляров и 24% вторых моляров нижней челюсти (рис. 8). В зубах нижней челюсти вышеописанные отверстия встречаются чаще (56%), чем в зубах верхней челюсти (48%). Не было выявлено связи между частотой дополнительных отверстий и наличием кальцификации пульповой камеры или расстоянием от дна пульповой камеры до фуркации.

На рентгенограммах обычно не различают фуркационные и латеральные каналы, расположенные в части корня, примыкающей к коронке. В одном исследовании дно пульповой камеры 200 постоянных моляров было окрашено красителем на основе 0,5% раствора фуксина. Проходимые фуркационные каналы были обнаружены у 24% первых моляров обеих челюстей, 20% вторых моляров нижней челюсти и 16% моляров верхней челюсти. Пульпарный воспалительный процесс по этим канальцам может распространяться на периодонт, в результате чего появляется поражение в зоне фуркации при отсутствии видимой периодонтальной патологии. Точно так же длительно существующее периодонтальное поражение в зоне фуркации при наличии этих каналов может повлиять на жизнеспособность коронковой или корневой пульпы.

б) Анатомия корневого канала зуба. Знание общей морфологии корневого канала и ее частых разновидностей является основным требованием для достижения успеха при манипуляциях в корневом канале. Значение анатомии корневого канала было подчеркнуто в исследованиях, которые показали, что природные разновидности геометрии канала сильнее сказываются на изменениях, происходящих во время расширения и формирования канала, чем техники инструментальной обработки, призванные достичь этих целей.

По данным исследований, демонстрирующих сложность анатомии корневого канала, начиная с ранних работ Прейсверка (Preiswerk, 1912), Фасоли и Арлотта (Fasolin Arlotta, 1913), Хесса и Цурхера (Hess и Zurcher, 1917) и заканчивая последними исследованиями, установлено, что корень с конусным каналом и одним апикальным отверстием скорее является исключением, чем правилом. Ученые установили наличие множественных апикальных отверстий, дополнительных канальцев, ответвлений, дельт, межканальных соединений, петель, С-образных каналов, фуркационных и латеральных каналов в большинстве зубов (рис. 9). Следовательно, сложную анатомию следует признать нормой. Первый премоляр, изображенный на рис. 10, А, является ярким примером сложного анатомического строения.

Дополнительный корень не виден на рентгенограмме до лечения (рис. 10, Б). На рис. 11 показан поперечный срез похожего зуба. Такой зуб имеет систему тонких ленточных каналов вместо двух раздельных. Оба этих зуба представляют сложность для обнаружения корневого канала и достижения ранее поставленных целей при внутриканальных манипуляциях.

Как правило, корневой канал может пролегать различными путями от устья до верхушки. Система пульпарного канала сложна, и каналы могут ветвиться, разделяться и объединяться. Вейне (Weine) распределил системы корневых каналов во всех корнях на 4 основных типа. В других работах, где использовали очищенные зубы, система корневых каналов которых была окрашена гематоксилином, были обнаружены гораздо более сложные системы. На основании этого авторы выделили 8 типов конфигурации пульпарного пространства, которые можно коротко описать следующим образом (рис. 12):

Тип I: Единичный канал на всем протяжении от пульповой камеры до верхушки (1).

Тип II: Из пульповой камеры выходят 2 раздельных канала и недалеко от верхушки объединяются в один (2-1).

Тип III: Из пульповой камеры выходит 1 канал, раздваивающийся по ходу корня; 2 получившихся канала затем сливаются в 1 (1-2-1).

Тип IV: 2 раздельных самостоятельных канала на всем протяжении от пульповой камеры до верхушки (2).

Тип V: Из пульповой камеры выходит один канал, который недалеко от верхушки разделяется на 2 самостоятельных канала с отдельными апикальными отверстиями (1-2).

Тип VI: Из пульповой камеры берут начало 2 независимых канала, сливаются в один в толще корня и около верхушки разделяются на 2 отдельных канала (2-1-2).

Тип VII: Из пульповой камеры выходит 1 канал, раздваивается и вновь объединяется в толще корня, недалеко от апекса разделяется на 2 независимых канала (1-2-1-2).

Тип VIII: Три раздельных самостоятельных канала на всем протяжении от пульповой камеры до верхушки зуба (3).

Разновидности анатомического строения зубов указаны в табл. 1 и 2. Единственный зуб, в котором встречаются все 8 возможных конфигураций, это второй премоляр верхней челюсти.

Процентное распределение вышеописанных конфигураций каналов в постоянных зубах приведено в табл. 3 и 4.

Похожие наблюдения были описаны и в исследованиях на крупных популяциях, где исключение в виде одного канала было обнаружено в 23% боковых резцов верхней челюсти, 55% медиально-щечных корней вторых моляров верхней челюсти и 30% задних корней вторых моляров нижней челюсти. Отличия в этих работах от типов, описанных Weine, могут зависеть от этнических и расовых особенностей изученных популяций. Другие исследования, в которых учитывались этнические, расовые и половые особенности, продемонстрировали широкое разнообразие в морфологии каналов, которое зачастую проявлялось в конкретных зубах. Эти авторы пришли к выводу, что половые, расовые и этнические аспекты также следует учитывать при оценке внутриканальных манипуляций до лечения (рис. 13).

В дополнение к лабораторным морфологическим исследованиям, большое количество клинических случаев также свидетельствует о сложной конфигурации корневых каналов. Сведения о сложной анатомии, полученные из исследований in vivo и in vitro, находят отражение в поговорке, что «гораздо легче распознать анатомическую особенность тогда, когда ты готов ее увидеть». С увеличением доступности КЛКТ стало обнаруживаться гораздо больше нестандартных и трудных анатомических особенностей корневых каналов.

Одной из хорошо изученных этнических особенностей является высокая распространенность С-образных каналов во вторых молярах нижней челюсти среди коренных американцев и азиатов (рис. 14).

Однако это не всегда так, поскольку вероятность двух каналов в медиально-щечном корне первого моляра верхней челюсти у японцев такая же, как и у других этнических групп. Вся эта информация делает очевидным тот факт, что ежедневно врачу приходится сталкиваться с многокомпонентными и разнообразными системами корневых каналов.

в) Клиническое определение конфигурации корневого канала:

1. Изучение коронки зуба. Исследование дна пульповой камеры может дать подсказки к нахождению устьев и определению типа системы корневых каналов. Важно учитывать: если канал всего один, он обычно расположен в центре полости доступа. Все отверстия, особенно если канал овальный, должны быть тщательно обследованы маленькими жесткими К-файлами с плавным или резким изгибом в 1-2 мм от кончика инструмента (файлы С и С+, Dentsply Tulsa Dental Specialties, Талса, Оклахома, и Dentsply Maillefer, Балэг, Швейцария соответственно). Если обнаружено только одно отверстие, которое расположено не по центру корня, значит, вероятно, существует и другое, и врач должен поискать его с противоположной стороны (рис. 15). Показательным является и отношение двух устьев друг к другу (рис. 16).

Чем ближе они расположены друг к другу, тем больше вероятность того, что каналы сходятся в некоторой точке в толще корня. Чем больше расстояние между устьями, тем больше вероятность того, что каналы останутся раздельными. Чем больше разделены устья, тем меньше степень искривления канала. Также важным является направление файла, введенного в устье. Если первый файл, введенный в дистальный канал моляра нижней челюсти, смотрит в щечном или язычном направлении, значит, есть и второй канал. При наличии двух каналов в одном корне они будут меньше, чем был бы одиночный канал. (Смотрите данные микроКТ и поперечные срезы зубов всех групп в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.

2. Изучение средней трети корня. Как только корневой канал покидает коронковую часть корня и переходит в его среднюю часть, может произойти множество изменений, включая ответвления, сети, тупики и перешейки (также называемые анастомозами). Эти структуры представляют собой узкие, лентовидные соединения между двумя корневыми каналами, содержащие пульпу или пульпоподобную ткань. Также это могут быть межканальные соединения, прерывающиеся в межкорневой области. В этих образованиях содержится разное количество тканей, и при инфицировании пульпы они часто содержат микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности. В одном исследовании перешейки в медиально-щечном корне первых моляров верхней челюсти наиболее часто обнаруживались на расстоянии 3-5 мм от верхушки корня.

В 100% случаев полный или частичный перешеек находился на уровне 4 мм от верхушки. По данным другого исследования, частичные перешейки обнаруживались чаще, чем полные.

Перешейки обнаруживают в 15% передних зубов; в премолярах верхней челюсти они находятся в 1 мм от верхушки в 16% случаев и в 52% — на уровне 6 мм, то есть преимущественно они встречаются в средней трети канала (рис. 17). Количество перешейков возрастает в медиально-щечном корне первого моляра верхней челюсти, от 30 до 50% на границе средней и верхушечной трети корня. Такие соединения обнаруживаются в этой же области в 80% медиальных корней первых моляров нижней челюсти, в то время как в дистальном корне перешейки чаще встречаются в апикальной трети.

Другим изменением, часто происходящим в средней части корня, является разветвление единичного канала на 2 и более, с различными вариациями строения. Также в этой области часто происходит объединение каналов, которые в коронковой трети начинались раздельно (рис. 18).

Если корень содержит 2 канала, объединяющихся в 1, язычный/нёбный канал обычно прямолинейно следует до верхушки, хотя этому может потребоваться рентгенографическое подтверждение. Когда 1 канал разделяется на 2, щечный и нёбный/язычный, язычный канал, как правило, отходит от основного под острым, иногда почти под прямым углом (рис. 19). В одной из работ было предложено представить такую конфигурацию в виде строчной буквы «h». Щечный канал является длинным отрезком буквы «h». Язычный канал отходит от щечного примерно посередине под острым углом. В этой ситуации необходимо создать такую полость доступа, которая будет способствовать беспрепятственному прохождению инструментов в язычный канал.

И хотя раздвоение канала создает сложности для врача, гораздо большей проблемой являются маленькие каналы, которые иногда отходят от основного под углом почти 90°, и их невозможно определить тактильно даже под увеличением дентального микроскопа. Несмотря на то что такие каналы могут объединяться с основным каналом где-то в области верхушки, некоторые из них остаются отдельными. Это явление нередко встречается в зубах с С-образными каналами.

3. Изучение апикальной трети. Классическое представление об анатомии верхушки корня основывается на трех анатомических и гистологических ориентирах в области верхушки корня: апикальное сужение (АС), цементно-дентинное соединение (ЦДС) и ВО. Согласно описанию анатомии верхушки корня Каттлера (Kuttler), корневой канал сужается от устья до АС, которое обычно расположено на расстоянии 0,5-1,5 мм не доходя до ВО (рис. 20). Под АС обычно понимают часть корневого канала, имеющую наименьший диаметр. Оно также является точкой, которую врачи принимают за окончание канала при расширении, формировании, очищении, дезинфицировании и пломбировании корневого канала. Для достижения долгосрочного благоприятного результата не рекомендуется нарушать эту зону инструментами или пломбировочными материалами.

ЦДС — это точка в корневом канале, где цемент соприкасается с дентином; это также область, где заканчивается пульпа и начинаются ткани периодонта. Расположение ЦДС значительно меняется. Как правило, оно не совпадает с АС и находится примерно в 1 мм от ВО.

От АС, или наименьшего апикального диаметра, канал расширяется по направлению к ВО, или наибольшему апикальному диаметру. Пространство между этими точками описывается как воронкообразное, гиперболическое или имеющее форму цветка вьюнка. Среднее расстояние между наибольшим и наименьшим апикальными диаметрами составляет 0,5 мм у молодых и 0,67 мм у пациентов старшего возраста. С возрастом расстояние увеличивается из-за отложений цемента.

ВО — это «окружность, напоминающая воронку или кратер, которая отграничивает цемент корневого канала от внешней поверхности корня». Диаметр отверстия составляет 502 мкм у лиц в возрасте 18-25 лет или 681 мкм у людей старше 55 лет, что свидетельствует об увеличении ВО с возрастом. Для сравнения, эти размеры больше, чем поперечное сечение файлов размером № 50 и 60 соответственно. ВО обычно не открывается в области анатомической верхушки, а смещено на расстояние от 0,5 до 3 мм. Это различие наиболее заметно в зубах пожилых людей вследствие отложения цемента. Исследования показали, что ВО совпадает с верхушкой корня (апексом) в 17-26% случаев.

Расположение и диаметр ЦДС отличаются от ВО в передних зубах верхней челюсти. Распространение цемента через ВО в канал значительно различается даже при сравнении противоположных стенок одного канала. Только в 5% случаев цемент достигает одинакового уровня на всех стенках канала. Наибольшее распространение цемента обычно происходит на вогнутой стороне изгиба канала. Такое различие подтверждает тот факт, что ЦДС и АС, как правило, расположены не в одном и том же месте, и что ЦДС следует рассматривать только как изменчивую границу соединения двух гистологических тканей в корневом канале (рис. 21). Диаметр канала в области ЦДС значительно различается. Установлено, что в центральных резцах эта величина составляет 353 мкм, в боковых резцах — 292 мкм, а в клыках — 298 мкм. Эти значения примерно соответствуют размерам файлов 30 или 35.

В передних зубах верхней челюсти расположение верхушки зуба и ВО совпало у 17% центральных резцов и клыков и у 7% боковых резцов. Верхушка и ВО центральных резцов и клыков были смещены дистовестибулярно, боковых резцов — дистолингвально. Перпендикулярное расстояние от верхушки зуба до АС, а также мезиодистальные и вестибулооральные диаметры корневых каналов в области АС указаны в табл. 5. Вестибулооральный диаметр во всех фронтальных зубах верхней челюсти превышает мезиодистальный примерно на 50 мкм. Это может иметь последствия при манипуляциях в корневом канале, поскольку на рентгенограммах виден только мезиодистальный диаметр.

Для определения количества, размера основных верхушечных отверстий, их удаления от анатомической верхушки и размера дополнительных отверстий используется СЭМ. Morfis и соавт. установили, что во всех зубах, кроме нёбного корня верхних моляров и дистального корня нижних моляров, имеется более одного основного ВО. У 24% верхнечелюстных премоляров и 26% верхних резцов основное ВО отсутствовало. В медиальных корнях моляров нижней челюсти (50%), премолярах верхней челюсти (48%) и медиальных корнях моляров верхней челюсти (42%) наиболее часто наблюдались множественные верхушечные отверстия. Это открытие совпадает с наблюдениями, свидетельствующими о том, что притупленные корни обычно содержат больше одного корневого канала. Средние размеры основных верхушечных отверстий представлены в табл. 6. Размеры варьируются от 210 мкм у верхнечелюстных премоляров до 392 мкм в дистальных корнях моляров нижней челюсти.

У зубов всех групп имелось как минимум одно дополнительное ВО. Самое большое количество и размер дополнительного отверстия (в среднем, 53 мкм), а также самую сложную морфологию верхушки имели премоляры верхней челюсти. Премоляры нижней челюсти имели поразительно похожие характеристики, и, возможно, именно это является причиной неудач при внутриканальных манипуляциях в премолярах.

Морфология апикальной трети корневого канала отражает большое разнообразие анатомического строения, включая многочисленные дополнительные канальцы; зоны резорбции и ее восстановления; прикрепленные, встроенные и свободные дентикли; различное количество заместительного дентина; и разные диаметры корневых каналов (табл. 7). Первичные дентинные трубочки обнаруживаются реже, чем в дентине коронковой трети, и имеют более или менее неправильное направление и плотность. Некоторые области совсем лишены дентинных канальцев. Также часто отмечают наличие мелких трубчатых ответвлений, диаметром от 300 до 700 мкм, которые отходят от основных канальцев под углом 45°, а также микроответвлений, отходящих от основных канальцев под углом 90° (рис. 22). Такое природное разнообразие структуры верхушки зуба и значительное отсутствие дентинных трубочек могут приводить к меньшему проникновению бактерий в дентин; однако оно также и вызывает сложности при манипуляциях в корневом канале, от очистки и дезинфекции до обтурации.

Клинически существует значительное противоречие в том, какую точку считать окончанием корневого канала при работе в апикальной трети корня; клинически оценить морфологию корневого канала довольно сложно. Наличие АС может быть в большей степени схематическим, чем реальным. В нескольких исследованиях было установлено, что традиционное единичное АС было выявлено меньше, чем в половине случаев, особенно при наличии апикальной резорбции корня или ПА-патологии. Верхушечная часть корневого канала часто сужается, или же стенки идут параллельно друг другу, или в канале присутствуют множественные сужения.

Weine рекомендовал считать окончанием корневого канала следующие точки: 1 мм от верхушки при отсутствии резорбции корня или кости; 1,5 мм от верхушки при наличии только резорбции кости; 2 мм от верхушки при наличии резорбции и костной ткани и корня.

Клинически определить АС и ВО тяжело. Поэтому некоторые исследователи считают наиболее надежным ориентиром рентгенологическую верхушку. Эти авторы рекомендуют заканчивать обработку корневого канала в пределах 3 мм от рентгенологической верхушки, в зависимости от диагноза. В случае витальной пульпы клинически и биологически целесообразно завершать лечебные манипуляции на уровне 2-3 мм не доходя до рентгенологической верхушки. Это позволяет сохранить культю апикальной пульпы, которая предотвращает выход раздражающего пломбировочного материала в околокорневые ткани. Однако, что не всегда признается врачами, эта так называемая культя представляет собой не ткань пульпы, а скорее ткани периодонта, которые могут обеспечить апикальное восстановление путем образования цемента на верхушке корня (см. рис. 21). С другой стороны, в верхушечной части канала могут находиться распад пульпы, микроорганизмы, продукты их жизнедеятельности и биопленка, которые, если их не устранить, негативно повлияют на процесс заживления.

Исследования показали, что в этом случае наибольшего успеха можно добиться, если заканчивать внутриканальные манипуляции в пределах 2 мм от рентгенологической верхушки. Если обработка канала заканчивается не доходя до точки 2 мм от верхушки или выходит за рентгенологическую верхушку, шанс на успешность процедуры уменьшается на 20%. Для исправления ошибок ранее проведенных манипуляций предпочтительно производить обработку канала не доходя 1 или 2 мм до рентгенологической верхушки, во избежание выведения инструментов и пломбировочного материала в околоверхушечные ткани.

Многие исследователи, оценивавшие состояние верхушечных и околоверхушечных тканей после эндодонтического лечения, пришли к заключению, что наилучший прогноз был достигнут тогда, когда все внутриканальные манипуляции заканчивались на уровне АС, а лечение, распространяющееся за пределы АС, приводило к худшему прогнозу. На втором месте прогноз при манипуляциях, заканчивавшихся на расстоянии более 2 мм от АС. Эти наблюдения были сделаны при эндодонтическом лечении зубов с витальной и некротизированной пульпой, а также при наличии микроорганизмов за ВО. Силер и/или гуттаперча в околоверхушечных тканях, боковых каналах и верхушечных ответвлениях могут вызывать сильную воспалительную реакцию.

Однако клинически определить АС трудно, поэтому в некоторых научных работах врачам рекомендуется заканчивать обработку канала на уровне или за пределами рентгенологической верхушки, таким образом заполняя все ответвления и боковые каналы. Эта рекомендация носит эмпирический характер, и оценка путем КЛКТ тех манипуляций, которые ранее считались успешными, позволяет обнаружить больше патологии, развившейся после лечения.

Несмотря на то что апикальный предел для инструментальной обработки и обтурации продолжает оставаться предметом больших споров, современные электронные апекслокаторы могут помочь врачу определить примерную рабочую длину корневого канала с большей уверенностью. Конечная проблема заключается в том, что двумя отличительными особенностями верхушечной области являются ее вариабельность и непредсказуемость. Большое разнообразие форм и диаметров каналов усложняет процессы расширения и формирования во всех направлениях. Успех этих процедур зависит от анатомии системы корневых каналов, толщины стенок канала, использования соответствующих инструментов с учетом всех ограничений, а также от навыков и опыта врача.

- Также рекомендуем "Цели и этапы планирования создания полости доступа к корневым каналам зуба"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 19.4.2023