Техника препарирования полости доступа к корневым каналам передних зубов
В данной статье на сайте описаны этапы доступа для передних зубов верхней и нижней челюсти. Проблемы доступа в каждом отдельном зубе иллюстрируются и обсуждаются в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.
а) Внешний контур. После тщательного удаления кариеса и реставраций и сохранения плотных краев зуба на язычной поверхности зуба препарируется первоначальный контур полости. Этот этап также может быть выполнен при удалении кариеса и старых реставраций. В интактных зубах препарирование начинают с центра язычной или нёбной поверхности анатомической коронки (рис. 1, А). Для проникновения в эмаль и немного в дентин (около 1 мм) можно использовать шаровидный бор размером № 2 или 4 или конусный фиссурный бор.
Рисунок 1. А. В переднем зубе стартовое положение для создания полости доступа находится в центре анатомической коронки на язычной поверхности [X]. В. Предварительная форма контура для передних зубов. Форма должна напоминать предполагаемую окончательную форму контура, а размер должен занимать от 1/2 до 3/4 от окончательного размера полости. С. Направление проникновения для создания предварительного контура перпендикулярно язычной поверхности. D. Направление проникновения для первичного входа в полость зуба должно быть примерно параллельно продольной оси зуба. E. Завершение удаления крыши полости зуба; шаровидным карбидным бором удаляют рог пульпы, препарируя при выведении бора в язычном направлении
Форма контура должна быть геометрически похожа на идеальную форму доступа для конкретного зуба (рис. 1, Б); размером от половины до трех четвертых от предполагаемого конечного размера полости доступа. Поскольку большая часть этого этапа предполагает препарирование эмали, для достижения необходимой режущей эффективности используется высокоскоростной наконечник. При создании наружного контура полости бор направлен перпендикулярно язычной поверхности зуба (рис. 1, В).
б) Вскрытие полости зуба. Опытные врачи обычно вскрывают полость зуба, используя высокоскоростной наконечник. Однако менее опытные доктора могут посчитать более безопасным использование низкоскоростного наконечника из-за его повышенной тактильной чувствительности. Продолжается работа тем же шаровидным или конусным фиссурным бором, но положение бора от перпендикулярного к язычной/нёбной поверхности меняется к параллельному продольной оси корня (см. рис. 1, Г).
Проникновение в зуб продолжается вдоль продольной оси корня до тех пор, пока не будет вскрыта крыша пульповой камеры; часто это сопровождается ощущением проваливания в полость зуба. Измерение расстояния от режущего края до крыши полости зуба на соответствующей по размеру рентгенограмме до лечения может служить ориентиром в ограничении проникновения в зуб для возможного предотвращения перфорации.
Если эффекта провала не было, можно использовать эндодонтический зонд для обследования глубины доступа, используя увеличение дентального микроскопа. Часто небольшое сообщение с полостью все же присутствует, или дентин очень тонкий, и зонд проникает в полость. Глубина и угол проникновения должны быть оценены на предмет любых отклонений от продольной оси зуба как в мезиодистальном, так и в вестибулооральном направлении, и при необходимости угол проникновения должен быть изменен.
Для оценки прогресса при наличии замешательства или сомнений можно использовать рентгенограммы в различных проекциях. Немного внимания и беспокойста на этом этапе помогут предотвратить неприятности.
в) Удаление крыши полости зуба. Как только полость зуба оказалась вскрыта, оставшуюся крышу убирают путем заведения шаровидного бора под кромку дентина, и препарирование осуществляют при выведении бора (см. рис. 1, Д). Поскольку каждый зуб имеет уникальное строение пульповой камеры, работа позволяет внутреннему строению влиять на наружные контуры полости доступа. В зубах с необратимым пульпитом кровотечение из тканей пульпы может затруднить обзор на этом этапе.
В таких случаях сразу после удаления необходимых тканей крыши полости, что открывает доступ в полость для инструментов, необходимо ампутировать коронковую пульпу на уровне устья при помощи экскаватора или шаровидного бора, а затем обильно промыть полость натрия гипохлоритом. Если кровотечение продолжается, необходимо определить предварительную длину канала на основании измерения рентгенограммы до лечения. Затем в канал может быть свободно введена маленькая развертка с хелатирующим агентом, чтобы захватить и обрезать пульпу на более апикальном уровне. Обильная ирригация натрия гипохлоритом поможет контролировать кровотечение.
Далее удаляют крышу полости, включая область рогов пульпы, и сглаживают все внутренние стенки по направлению к язычной поверхности зуба. Удаление крыши проверяют зондом № 17, чтобы не было «зацепок» при выведении кончика зонда из полости зуба вдоль медиальной, дистальной и вестибулярной стенок.
г) Удаление язычного плеча и сглаживание коронковой части устья. После того, как устье или устья были найдены и определены, удаляют язычное плечо или выступ. Это выступ дентина, который тянется от бугорка до уровня на 2 мм апикальнее устья (рис. 2). Его удаление обеспечивает прямолинейный доступ и позволяет файлу более тесно контактировать со стенками канала для более эффективной очистки и формирования канала. Кроме того, его удаление на передних резцах нижней челюсти часто приводит к обнаружению дополнительного устья и канала.
Рисунок 2. Язычное плечо переднего зуба, располагающееся от бугорка до уровня на 2 мм апикальнее устья
Современный подход к расширению устьев включает использование вращающихся (ротаторных) никельтитановых (NiTi) инструментов для расширения устья корневого канала, которые позволяют быстро и безопасно убрать язычный выступ, согласно инструкции по применению от производителя. При правильном использовании эти инструменты позволяют уточнить форму устья или помогают улучшить прямолинейный доступ в канал с минимальными потерями дентина.
Несмотря на то что у разных производителей могут быть незначительные различия в инструментах, правильное использование позволяет достигнуть одинаковых целей. Проверенный временем традиционный путь достижения тех же целей предполагает использование конусного алмазного или твердосплавного бора с нережущей верхушкой или бора Гейтс-Глидден (Gates-Glidden). Однако использование этих инструментов может сопровождаться чрезмерным удалением пришеечного дентина.
При использовании тонкого алмазного бора с нережущей верхушкой его кончик помещают на 2 мм апикальнее устья канала и в процессе вращения наклоняют в язычную сторону, чтобы сделать язычное плечо более покатым. Бор необходимо расположить именно так, чтобы избежать образования скоса на режущем крае полости доступа (рис. 3). При использовании инструментов Gates-Glidden первым используется наибольший инструмент, который может пассивно зайти на 2 мм глубже устья. В процессе вращения на бор оказывается легкое давление, в то время как он срезает язычное плечо, затем инструмент выводят.
Рисунок 3. Создание скоса на режущем крае на язычной поверхности передних зубов верхней челюсти приведет к появлению трещин на постоянной реставрации в ходе окклюзионной функции
Размер этих боров можно последовательно увеличивать в зависимости от размера канала, повторяя формирование язычной стенки до полного удаления язычного плеча в переднем зубе. В ходе этого процесса устье часто одновременно расширяется настолько, что соединяется со стенками полости доступа. Если этого не произошло, рекомендовано использование устьевых инструментов (инструмент orifice opener).
д) Определение прямолинейного доступа. После удаления язычного плеча и расширения устья необходимо создать прямолинейный доступ. В идеале, маленький внутриканальный инструмент должен достигнуть апикального отверстия или первого изгиба в канале без отклонений. Излишнее отклонение файла может привести к многочисленным последствиям, связанным с потерей контроля над инструментом. Инструмент, подверженный отклонению, испытывает большую нагрузку, чем инструмент без или с минимальным отклонением, и больше поддается перелому в процессе расширения и формирования канала (рис. 4).
Рисунок 4. Перелом вращающегося эндодонтического инструмента в результате недостаточного расширения полости доступа
Такие инструменты также не имеют доступа к критическим областям канала и, следовательно, не работают с должной эффективностью. Без прямолинейного доступа возможны манипуляционные ошибки (например, образование ступенек, транспортация и выпрямление канала), но в первую очередь это заметно при использовании ручных файлов и NiTi-инструментов большого размера (рис. 5).
Рисунок 5. Несоответствующая подготовка доступа. Лингвальное плечо не удалено, полость недостаточно расширена к режущему краю. Файл начал отклоняться от хода канала в области верхушки, образуя ступень
Если язычное плечо хорошо удалено, а файл по-прежнему задерживается у режущей грани, необходимо продлить полость доступа в сторону режущего края зуба до тех пор, пока файл не перестанет отклоняться (рис. 6). Окончательное положение режущей стенки полости доступа определяется двумя факторами: 1) полное удаление рогов пульпы и 2) прямолинейный доступ.
Рисунок 6. А. Язычный выступ дентина сохранен, вызывая отклонение файла к вестибулярной стенке. В результате часть язычной стенки канала не будет обработана и очищена. В. Удаление язычного выступа приводит к прямолинейному доступу
1. Визуальное обследование полости доступа. Для обследования и оценки завершенной полости доступа необходимо использовать соответствующее увеличение и освещение. Несмотря на то что это можно сделать и на любой стадии препарирования, на данном этапе сделать это необходимо. Боковые стенки в зоне их соединения с устьем должны быть исследованы на предмет бороздок, которые могут указывать на дополнительный канал. Устья и коронковая часть канала должны быть осмотрены на наличие бифуркации.
2. Выравнивание и сглаживание краев. Последним этапом препарирования полости доступа является выравнивание и сглаживание краев между полостью и поверхностью зуба. Грубые или неровные края могут стать причиной коронкового подтекания постоянной или временной реставрации. Правильные края очень важны, потому что передним зубам может не требоваться коронка в качестве окончательного восстановления. Плавные края полости позволяют выполнить реставрацию композитным материалом с необходимой точностью, чтобы избежать подтекания. Коронковое подтекание может поставить под угрозу успех всего эндодонтического лечения.
Другим фактором, имеющим отношение к краям полости доступа в передних зубах верхней челюсти, является то, что окончательная композитная реставрация будет расположена на функционирующей поверхности зуба. Режущие края передних зубов нижней челюсти скользят по язычной поверхности верхних зубов при боковых движениях челюсти. Таким образом, края полости доступа должны быть созданы таким образом, чтобы позволить большой массе пломбировочного материала опираться на края.
Край стык-в-стык более предпочтителен, чем скошенные края, которые приводят к образованию тонких слоев композита, которые могут треснуть при функциональной нагрузке и привести к коронковому подтеканию. Если передний зуб требует окончательного восстановления коронкой, углы между полостью и поверхностью зуба становятся не так значимы, хотя если они не будут своевременно восстановлены, могут произойти отлом и подтекание.
3. Отдельные передние зубы. Смотрите иллюстрации в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.
