Создание полости доступа в боковых зубах схоже с аналогичным процессом на передних зубах, однако значимые отличия требуют отдельного обсуждения. Жевательные зубы, требующие эндодонтического лечения, обычно либо имеют объемные реставрации, либо кариозный процесс был обширным. Эти обстоятельства, наряду со сложным анатомическим строением пульпы и расположением жевательных зубов в полости рта, могут усложнить процесс создания доступа.

а) Внешний контур. Удаление кариеса и имеющихся реставраций в жевательном зубе, требующем эндодонтического лечения, часто само по себе завершается созданием приемлемого контура полости доступа. Однако если зуб интактный, необходимо установить область создания доступа. Пульпарная камера в боковых зубах располагается в центре зуба на уровне ЦЭС.

Поэтому в премолярах верхней челюсти, точка входа, определяющая наружные контуры, располагается в центральной бороздке между вершинами бугров (рис. 1). Коронки премоляров нижней челюсти наклонены язычно по отношению к корням (рис. 2). Таким образом, начальное положение должно быть отрегулировано, чтобы компенсировать этот наклон (рис. 3). В первом премоляре нижней челюсти начальное положение находится на половине расстояния вверх по язычному скату щечного бугра на линии, соединяющей вершины бугров.

Второй премоляр нижней челюсти меньше нуждается в компенсации, так как имеет меньший язычный наклон. Начальная точка на этом зубе расположена на одну треть вверх по язычному скату щечного бугра на линии, соединяющей вершину щечного бугра и язычную фиссуру между язычными буграми.

Чтобы определить начальное положение для создания полости доступа на молярах, нужно определить мезиодистальные и апикально-коронарные границы для этого контура (рис. 4). Оценка рентгенограмм в прикусе — это точный метод оценки мезиодистальных границ пульповой камеры (рис. 5). Медиальной границей для нижних и верхних моляров является линия, соединяющая вершины медиальных бугров. Полость зуба редко располагается медиальнее этой линии. Хорошей начальной дистальной границей для верхних моляров является косой гребень.

Для моляров нижней челюсти дистальной границей является линия, соединяющая щечную и язычную фиссуры. Для моляров правильным начальным положением является центр фиссуры посередине между медиальной и дистальной границами.

Проникновение сквозь эмаль в дентин (примерно на 1 мм) осуществляется шаровидным бором № 2 или 4 для премоляров и № 4 или 6 для моляров. Вместо шаровидного можно использовать конусный фиссурный бор. Бор направляется перпендикулярно окклюзионной плоскости, и начальные контуры полости занимают 3/4 от предполагаемого окончательного размера. Премоляр имеет форму овала с наибольшей шириной в вести-булооральном направлении. Моляр тоже изначально овальный; моляры верхней челюсти имеют наибольшую ширину в вестибулооральном направлении, а моляры нижней челюсти — в мезиодистальном.

Окончательная форма контура для моляров треугольная (если каналов 3) или ромбовидная (если каналов 4); однако расположение углов этих геометрических фигур диктует положение устьев каналов. Таким образом, до обнаружения устьев первичный контур следует оставить грубо овальным.

б) Вскрытие полости зуба. Как только произошло вскрытие пульповой камеры, угол проникновения меняется от перпендикулярного к окклюзионной поверхности к необходимому углу для прохождения сквозь крышу полости зуба. Для премоляров это направление параллельно продольной оси зуба, как в мезиодистальном, так и в вестибулоораль-ном направлении. Если внимательно не проанализировать это направление, это может привести к созданию повреждений или перфораций, поскольку корни премоляров всегда наклонены по отношению к окклюзионной плоскости.

В молярах проникновения должно осуществляться в направлении наибольшего канала, поскольку пульповая камера обычно имеет наибольший размер окклюзионнее устья этого канала. Поэтому в молярах верхней челюсти этот угол направлен к устью нёбного канала, а в молярах нижней челюсти — к устью дистального канала (рис. 6).

Как и в передних зубах, проникновение ограничивается расстоянием, измеренным на основании рентгенограммы до лечения, чтобы вскрыть крышу полости. Если на этой глубине не было эффекта провала, необходимо внимательно оценить направление вхождения прежде, чем погружаться глубже в полость. В многокорневых боковых зубах могут возникать перфорации стенок и фуркации, если не обращать внимания на трехмерные детали в процессе проникновения. Как и в передних зубах, агрессивная работа эндодонтическим зондом в любое время в ходе погружения часто помогает обнаружить пульповую камеру.

в) Удаление крыши полости зуба. Для полного удаления крыши полости зуба, включая рога пульпы, используется любой бор по выбору (рис. 7, А и Б). Проблемы с обзором вследствие пульпарного кровотечения решаются так же, как описано в предыдущем разделе о передних зубах. Целью является создание воронкообразных углов полости доступа, уходящих прямо в устья, и алмазный или карбидный бор с безопасным кончиком (Multi Bur, Dentsply Tulsa Dental Specialties) превосходно справляется с этой задачей (рис. 7, В и Г). Его можно расположить на дне полости и отпрепарировать всю боковую стенку одновременно, при необходимости используя небольшое апикальное давление (рис. 8). Эти боры проходят между устьями вдоль боковых стенок, убирая крышу, придавая конусность внутренним стенкам и одновременно создавая внешний контур полости.

г) Обнаружение устьев каналов. В боковых зубах с множественными каналами устья играют важную роль в определении окончательных границ наружного контура полости доступа. В идеале устья должны располагаться в углах окончательно подготовленной полости, чтобы упростить все внутриканальные манипуляции (рис. 9). Внутри полости все устья должны находиться строго на дне пульповой камеры, не распространяясь на боковые стенки. Распространение устьев на стенки создает эффект «мышиной норки» (рис. 10), что указывает на внутреннее недорасширение и препятствует прямолинейному доступу. В этих случаях устья следует переместить на дно полости без пересечения с боковыми стенками.

д) Удаление выступов цервикального дентина и расширение устьев и коронковой части канала. В жевательных зубах внутренними препятствиями к идеальному доступу являются выступы пришеечного дентина и естественное сужение устьевой части канала. Пришеечные выступы представляют собой отложения дентина, которые часто нависают над устьями в жевательных зубах, препятствуя доступу в корневые каналы и усугубляя имеющуюся кривизну каналов. Они могут развиваться внутрь их медиальной, дистальной, щечной и язычной стенок. Эти выступы можно благополучно убрать при помощи боров или ультразвуковых инструментов.

Инструмент для удаления следует расположить на уровне устья и с легким боковым давлением по направлению к дентинному выступу удалить нависающий массив (рис. 11). После удаления выступа устье и суженную корональную часть канала можно расширить при помощи NiTi устьевых инструментов, боров Гейтс-Глидден или больших конусных вращающихся инструментов (0,10/0,12) подметающими движениями с минимальным давлением по направлению от фуркации. После расширения устья ему нужно придать конусную форму и выровнять с боковыми стенками, чтобы зонд мог скользить от угла наружного контура вниз по стенке и проникать в устье, не встречая препятствий на своем пути (см. рис. 11).

е) Определение прямолинейного доступа. Прямолинейный доступ имеет первостепенное значение для успешного формирования канала, особенно с учетом сложности системы корневых каналов в жевательных зубах. Для эффективной работы файлы должны иметь беспрепятственный доступ к ВО или к точке первого изгиба канала. Таким образом, каждый канал должен иметь прямолинейный доступ, и должна быть проведена соответствующая подготовка (см. рис. 11, O).

ж) Визуальное обследование дна полости зуба. Необходимо осмотреть дно и стенки, используя соответствующее увеличение и освещение, чтобы убедиться в том, что все устья доступны для обзора и нет нависающих фрагментов крыши (рис. 12).

з) Выравнивание и сглаживание краев. Как при временном, так и при временном восстановлении края зуба должны быть выровнены и сглажены, чтобы уменьшить вероятность коронкового подтекания. Окончательной постоянной реставрацией для зубов, подвергшихся эндодонтическому лечению, по выбору является коронка или накладка, хотя это во многом может зависеть от состояния зубов-антагонистов и функционирования зубочелюстной системы.

и) Отдельные жевательные зубы. Смотрите иллюстрации в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.

- Также рекомендуем "Советы при сложностях препарирования полости доступа к корневым каналам зубов"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 19.4.2023