а) Гистологические результаты реконструктивных вмешательств. Результаты через 6 мес. Определенный интерес вызывают исследования, посвященные изучению особенностей новообразованной ткани в области применения содержащих коллаген ККМ в сочетании с ПТФЭ-мембраной, усиленной титановым каркасом. В частности, в восьми клинических случаях через 6 мес. после вмешательства был получен небольшой образец биологического материала, который захватывал участок вне генетически детерминированных контуров кости.
Микроскопическая компьютерная томография (микро-КТ) (выполнена доктором Peter Schupbach) образца показала, что объем новообразованной кости почти соответствовал объему использованного костного материала.
В наиболее поверхностной (вестибулярной) части образца всегда обнаруживается тонкий слой мягких тканей. Удивительно, что сразу за этим слоем следует новообразованная костная пластинка без каких-либо включений костного материала, частицы которого встречаются лишь несколько глубже. Кроме того, в толще костной ткани обнаружены включения мягких тканей и кровеносные сосуды (рис. 1).
Рисунок 1. а. Вестибулярный дефект кости в области имплантата
Рисунок 1. b. Структура ККМ
Рисунок 1. с. Реконструкция гребня с помощью нерезорбируемой мембраны и ККМ
Рисунок 1. d. Через 6 мес. отмечается увеличение объема альвеолярного гребня
Рисунок 1. е. Образец тканей получили с вестибулярной стороны альвеолярного гребня
Рисунок 1. f. Микро-КТ образца новообразованных тканей
Рисунок 1. g. Ограниченный участок костной ткани
Рисунок 1. h. Частицы ксеногенного материала
Рисунок 1. i-l. Гистологические срезы: отмечаются поверхностный слой мягких тканей, новообразованная кость с включениями мягких тканей и частиц ксеногенного материала
С клинической точки зрения, относительно большая составляющая костного материала через 6 мес. после операции является благоприятным фактором, поскольку остатки материала поддерживают объем альвеолярного гребня, что очень важно для эстетического результата.
б) Долгосрочные результаты. В настоящее время нет строгих научных доказательств полной резорбции ксеногенного костного минерала в долгосрочном периоде. По данным гистологических исследований, частицы ККМ обнаруживаются в пробах тканей в течение очень длительного времени. В частности, частицы ККМ отмечались через 15 лет после увеличения высоты альвеолярного гребня в проекции промежуточной части протеза.
Описание этого случая представляет определенный интерес. Исходно высоту альвеолярного отростка верхней челюсти увеличили немногим более чем на 3 мм с помощью нерезорбируемой мембраны (р-ПТФЭ) и ККМ с коллагеном. Через б мес. мембрану удалили и фиксировали мостовидный протез. Через 15 лет после этого случилась автомобильная авария, в результате которой произошел перелом передних зубов верхней челюсти. Во время установки имплантатов трепаном получили образец тканей в области проведенной ранее реконструкции гребня.
Микро-КТ образца показала наличие частиц ККМ на расстоянии до 3 мм от поверхности (исследование выполнено доктором Peter Schupbach).
Несмотря на единственное гистологически подтвержденное наблюдение, можно суверенностью предположить, что такое состояние является типичным. На срезах, полученных через 6 мес., отмечаются отсутствие резорбции частиц ККМ и их плотный контакт с костной тканью. Клинически сохранение частиц ККМ в течение длительного периода способствует стабильному размеру альвеолярного гребня, что благоприятно влияет на эстетический результат (рис. 2).
Рисунок 2. а. Клиническая картина через 15 лет после увеличения высоты альвеолярного гребня в области зуба 21 и через 8 нед. после утраты остальных передних зубов верхней челюсти
Рисунок 2. b. Установка имплантатов
Рисунок 2. с. Получение образца в области зуба 21
Рисунок 2. d. Микро-КТ новообразованной ткани: аутогенная кость (красный) и частицы ККМ (белый)
Рисунок 2. е. Микро-КТ под увеличением
Рисунок 2. f. Гистологически отмечается плотная адаптация кости к частицам ККМ
в) Крупные отграниченные дефекты. Долгосрочные результаты имплантации одновременно с НКР для устранения крупных дефектов изучены недостаточно. К сожалению, пока нет релевантных клинических исследований с периодом наблюдения более 10 лет. В настоящее время наиболее долгосрочный документированный результат применения ККМ превышает 20 лет. Клинически и рентгенологически подтверждается устранение кратерообразного дефекта в области имплантата. Через 22 года уровень десны оставался стабильным. На рентгенограмме также определяется стабильный уровень альвеолярного гребня (рис. 3).
Рисунок 3. а и b. Крупный костный дефект перед удалением зуба 24
Рисунок 3. с. Костный дефект через 8 нед. после экстракции
Рисунок 3. d. Установка имплантата
Рисунок 3. е. Кратерообразный дефект заполнен ККМ, содержащим коллаген
Рисунок 3. f. Коллагеновая мембрана адаптирована поверх костного материала
Рисунок 3. g и h. Через 6 мес. после вмешательства отмечается оптимальный объем альвеолярного гребня
Рисунок 3. i и j. Результат протезирования с опорой на имплантат
Рисунок 3. k-m. Клиническая и рентгенологическая картина через 20 лет после операции
Безусловно, сообщения о единичных клинических случаях не имеют научной ценности с точки зрения оценки долгосрочных результатов, но показывают возможность достижения успеха.
г) Формирование костной ткани de novo. В стоматологической литературе опубликованы долгосрочные наблюдения увеличения толщины альвеолярного гребня вне костных контуров, т.е. при формировании костной ткани de novo. Несмотря на отсутствие строгих клинических исследований, встречаются сообщения о стабильности полученных результатов через 15-20 лет после реконструктивных вмешательств. В этих случаях также применялся ККМ с содержанием коллагена, однако нерезорбируемые мембраны, использованные в то время, немного отличались от современных и не имели титанового каркаса.
Кроме того, адаптация дополнительной коллагеновой мембраны не была частью протокола. Если принять во внимание особенности проведенных манипуляций, стабильный многолетний эффект реконструкции гребня удивляет. Через 18 лет после лечения не произошло рецессии десны или заметной атрофии гребня (рис. 4).
Рисунок 4. а. Исходная клиническая ситуация; показано замещение зуба 11
Рисунок 4. b и c. Имплантация одновременно с НКР с использованием мембраны (р-ПТФЭ) и ККМ, содержащим коллаген
Рисунок 4. d. Через 6 мес. отмечается благоприятное состояние костной ткани
Рисунок 4. e-h. Клиническая и рентгенологическая картина после фиксации коронки с опорой на имплантат
Рисунок 4. i-l. Вид через 10 лет
Рисунок 4. m-p. Через 18 лет отмечается удовлетворительный результат
В настоящее время опубликованы только однолетние результаты увеличения толщины альвеолярного гребня вне костных контуров с помощью нерезорбируемой мембраны (р-ПТФЭ) в сочетании с ККМ, содержащим коллаген. В 2011 г. Schneider и соавт. отметили практически полное отсутствие атрофии гребня через 1 год после увеличения его толщины.
д) Долгосрочные рентгенологические результаты. Формирование костной ткани de novo. С клинической точки зрения совершенно очевидно, что НКР характеризуется высокой долгосрочной эффективностью при устранении внутрикостных дефектов. Результативность НКР для достижения роста костной ткани вне костных контуров изучена значительно меньше. Однако клинический опыт показывает, что это возможно при условии использования правильной методики и материалов.
В частности, в собственной клинической практике автора есть один из таких примеров с наблюдением более 19 лет. При обращении у пациентки отметили относительно узкий альвеолярный гребень верхней челюсти. Имплантаты установили в ортопедически правильном положении, поэтому они не полностью были окружены костью. Некоторые имплантаты оказались обнажены более чем на половину окружности и на несколько миллиметров по длине. Реконструкцию гребня выполнили с использованием нерезорбируемых мембран (р-ПТФЭ) и ККМ, содержащих коллаген.
Аутогенную кость к ККМ не добавляли. Через 8 мес. во время удаления мембран отметили достаточное увеличение объема кости, все имплантаты были полностью окружены костной тканью. Протезирование с опорой на имплантаты выполнили без особенностей. Пациентка обращалась в клинику для ежегодных осмотров в течение 19 лет, после чего предоставила разрешение на проведение конусно-лучевой компьютерной томографии. Нужно отметить, что сами имплантаты могут затруднять интерпретацию данных КЖТ.
Срезы КЛКТ на уровне имплантатов в области зубов 21,23, 24, 25 и 26 показали, что все имплантаты были окружены костной тканью, в том числе с вестибулярной стороны. Полученные результаты подтверждают высокую долгосрочную эффективность НКР даже в сложных клинических случаях (рис. 5).
Рисунок 5. а и b. После установки имплантатов в области зубов с 21 по 26 некоторые имплантаты обнажены более чем на половину своей окружности
Рисунок 5. c и d. Реконструкция альвеолярного гребня с помощью нерезорбируемой мембраны и ККМ
Рисунок 5. е и f. Через 8 мес. после операции отмечается оптимальный объем альвеолярного гребня
Рисунок 5. g. Окклюзионный вид после пересадки соединительнотканного трансплантата
Рисунок 5. h. Окклюзионный вид через 15 лет после операции
Рисунок 5. i. Контрольная панорамная рентгенограмма через 15 лет после операции
Рисунок 5. j-n. Через 15 лет на срезах КЛКТ в области зубов 21 (j), 23 (k), 24 (l), 25 (m) и 26 (n) отмечается нормальная толщина вестибулярной кости
