а) Фиксация заглушкой. Успех НКР во многом зависит от надежной фиксации мембраны. Проще всего использовать с этой целью сам имплантат, точнее его заглушку. Для этого параллельные титановые полоски каркаса мембраны располагают мезиальнее и дистальнее имплантата, делают маленький разрез в мембране в проекции заглушки, которая в итоге стабилизирует положение мембраны. В таких случаях дополнительная фиксация мембраны с вестибулярной стороны альвеолярного гребня требуется редко.
Однако, если мембрана недостаточно плотно прилегает к костной поверхности, в апикальной части ее следует фиксировать маленькими титановыми кнопками. При фиксации мембраны заглушкой нужно препятствовать ее вращению вместе с заглушкой, в противном случае мембрана может сместиться и контактировать с прилегающими зубами.
Как уже не раз отмечалось, уровень позиционирования ортопедической платформы имплантата зависит не от прилегающих костных структур, а от вероятного придесневого контура планируемой реставрации. Иными словами, платформа имплантата должна располагаться значительно апикальнее мезиального и дистального уровня альвеолярного гребня. При наличии достаточной кости мезиальнее и дистальнее имплантата и фиксации мембраны заглушкой апикальное натягивание может образовать на ней складки, что оказывает влияние на форму новообразованного гребня (рис. 1).
Рисунок 1. а и b. Установка имплантата в области зуба 11; визуализируется костный дефект
Рисунок 1. с и d. После фиксации заглушкой нерезорбируемой мембраны видны складки
Рисунок 1. е-g. Через 6 мес. в области складки отмечается соответствующий контур новообразованной кости
Рисунок 1. h. Складка мембраны крупным планом (снимок во время фиксации мембраны)
б) Фиксация мембраны над одним имплантатом без помощи заглушки. В некоторых случаях мембрану и костный материал помещают поверх заглушки. Для фиксации мембраны с вестибулярной стороны применяют титановые кнопки (минимум две), а с нёбной - швы.
При наложении шва иглу пропускают через слизисто-надкостничный лоскут, захватывают мембрану и снова выводят на поверхность лоскута, где завязывают узел. Такие швы накладывают по обоим краям нёбной части мембраны. Швы удаляют через 8-10 дней после операции. Использование кнопок на нёбной стороне не только неудобно, но и не позволяет увеличить натяжение мембраны для ее плотной адаптации, как это можно сделать с помощью швов.
Нерезорбируемые мембраны можно фиксировать швами очень надежно и с относительно большим натяжением. Правило гласит, что мембрана должна быть фиксирована как минимум в трех точках. Только в таком случае можно добиться регенерации костной ткани корональнее платформы имплантата (рис. 2).
Рисунок 2. а и b. После установки имплантата в области зуба 21 уровень кости мезиальнее и дистальнее имплантата относительно высок
Рисунок 2. с и d. Нерезорбируемую мембрану фиксировали титановыми кнопками с вестибулярной стороны и швами с нёбной
Рисунок 2. е и f. Через 6 мес. после операции отмечается разрастание костной ткани над заглушкой имплантата
Рисунок 2. g и h. Новообразованную кость над заглушкой иссекли
Рисунок 2. i и j. Окончательный результат после фиксации коронки с опорой на имплантат
в) Фиксация мембраны над двумя смежными имплантатами без помощи заглушек. При установке двух смежных имплантатов одновременно с реконструкцией альвеолярного гребня не рекомендуется фиксировать мембрану заглушками, поскольку нужно стремиться к увеличению гребня между двумя имплантатами. В случае фиксации мембраны заглушками костная ткань регенерирует лишь до платформы имплантата, что неблагоприятно.
Сначала мембрану фиксируют кнопками с вестибулярной стороны, затем заполняют дефект костным материалом, после чего стабилизируют матрацными швами с нёбной стороны. Для придания мембране выраженного изгиба ее разрезают и наслаивают края один на другой. Левый край нёбного участка мембраны фиксируют правым швом, а правый - левым, создавая перекрестную конфигурацию нитей. Две кнопки с вестибулярной стороны и два шва с нёбной обеспечивают надежную фиксацию и адаптацию мембраны.
Для пространственной стабильности мембраны ее титановый каркас должен опираться на нативную кость в как можно большем числе точек, даже при устранении очень крупных дефектов. С вестибулярной стороны для лучшей адаптации мембраны часто требуется вырезать ее апикальную часть по форме ости носа. Выраженность фестончатости планируемого контура десны в области будущих реставраций также влияет на позиционирование мембраны. Чем сильнее фестончатость, тем большая регенерация костной ткани нужна корональнее платформ имплантатов (рис. 3).
Рисунок 3. а и b. Исходная клиническая картина; показано замещение зубов 11 и 21
Рисунок 3. с и d. Вид после установки имплантатов
Рисунок 3. е и f. Мембрана позиционирована корональнее платформ имплантатов и фиксирована кнопками с вестибулярной стороны и швами с нёбной
Рисунок 3. g и h. Через 6 мес. после операции отмечается увеличение высоты и толщины альвеолярного гребня
Рисунок 3. i-j. Новообразованная кость корональнее платформ имплантатов обеспечивает оптимальную поддержку десневому сосочку
Рисунок 3. k и l. Установка окончательных коронок после моделирования контура десны в области имплантатов
Рисунок 3. m и n. Рентгенологическая и клиническая картина через 3 года после лечения
На данном этапе очень важно применять адекватный хирургический шаблон, обеспечивающий требуемую информацию (см. отдельную статью на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
г) Фиксация мембраны над смежными имплантатами с помощью заглушек. В случае фиксации мембраны заглушками при замещении трех и более смежных зубов уровень альвеолярного гребня будет на уровне платформ имплантатов, никак не корональнее него. Обычно такой подход применяется для увеличения толщины гребня в вестибулярном направлении, но он обеспечивает лишь минимальную костную поддержку десневым сосочкам. Если относительно пологий контур десневого края приемлем, описанный метод может успешно применяться для увеличения толщины альвеолярного гребня (рис. 4).
Рисунок 4. а. Исходная клиническая картина; показано замещение трех передних зубов
Рисунок 4. b. Два имплантата установили в области зубов 12 и 21 в условиях недостаточной толщины альвеолярного гребня
Рисунок 4. с и d. Для увеличения толщины альвеолярного гребня использовали мембрану, которую фиксировали заглушками
Рисунок 4. е и f. Через 6 мес. отмечается оптимальный объем кости
Рисунок 4. g и h. Результат после фиксации трехзвенного мостовидного протеза с опорой на два имплантата
д) Фиксация мембраны над смежными имплантатами без помощи заглушек. При необходимости моделирования фестончатого десневого контура и относительно высоких сосочков в области трех и более смежных имплантатов требуется регенерация костной ткани корональнее их платформ. Поэтому в данных обстоятельствах не рекомендуется фиксировать мембрану заглушками. Как и в случае с двумя имплантатами, в обсуждаемой ситуации мембрану фиксируют кнопками с вестибулярной стороны и швами с нёбной. Очень большое значение имеет адекватная вертикальная поддержка мембраны, которой добиваются с помощью костного материала.
Мембрана должна немного захватывать нёбную часть гребня, чтобы полностью перекрывать костный материал. Если правильной фиксации мембраны препятствует резцовый канал, его содержимое иссекают, а освободившееся пространство заполняют костным материалом (рис. 5).
Рисунок 5. а и b. Несмотря на значительный дефицит толщины и высоты альвеолярного гребня, установили два имплантата в области зубов 12 и 22
Рисунок 5. с и d. Для увеличения высоты и толщины гребня использовали нерезорбируемую мембрану и костный материал. Мембрану фиксировали кнопками вестибулярно и швами нёбно
Рисунок 5. е и f. Через 6 мес. отмечается оптимальный объем кости
Рисунок 5. g и h. Примерка каркаса и фиксация четырехзвенного протеза с опорой на два имплантата. Между двумя промежуточными единицами протеза отмечается высокий десневой сосочек
е) Использование костных блоков для дополнительной поддержки. Чем больше протяженность участка адентии, тем сложнее обеспечить оптимальную поддержку и стабилизацию мембраны для увеличения высоты альвеолярного гребня. По мере увеличения протяженности дефекта фиксация мембраны вестибулярными кнопками и нёбными швами приводит к нёбному смещению всей мембраны. В таком случае невозможно прогнозируемо добиться требуемого контура кости. Использование костных материалов не решает эту проблему.
Для достижения лучшего результата нужна дополнительная поддержка мембраны, например с помощью опорных винтов, которые выступают над костной поверхностью на заданную высоту, или небольших костных блоков. Опорный винт создает лишь точечную опору, площадь которой ограничивается диаметром его головки. Аутогенные костные блоки (АКБ) небольшого размера обеспечивают опору мембране на большей площади. Такие блоки получают с помощью трепана и фиксируют мини-винтами (по одному на каждый блок).
Толщина АКБ и локализация принимающего ложа варьируют в зависимости от планируемого результата. Более подробно эта методика обсуждается в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше. Клинически АКБ позволяют относительно просто сформировать требуемую поддержку мембране даже при устранении очень протяженных дефектов. Свободные пространства под мембраной заполняют ксеногенным костным материалом. Небольшие АКБ срастаются с костной стенкой и новообразованной костной тканью. Саму мембрану фиксируют поверх блоков и костного материала кнопками с вестибулярной стороны и матрацными швами с нёбной.
Увеличение высоты гребня достигается с помощью АКБ в меньшей степени, а с помощью ксеногенного материала в большей, поэтому процесс последующей резорбции гребня протекает относительно медленно (рис. 6).
Рисунок 6. а и b. В области отсутствующих четырех передних зубов отмечается недостаточная толщина и высота альвеолярного гребня для планируемой имплантации
Рисунок 6. с. Имплантаты установлены в оптимальном положении и с требуемым наклоном под контролем хирургического шаблона
Рисунок 6. d и е. Небольшой АКБ получен вблизи зоны имплантации и фиксирован мини-винтом
Рисунок 6. f. Ксеногенный материал поместили под нерезорбируемую мембрану, которую перед этим фиксировали кнопками с вестибулярной стороны
Рисунок 6. g и h. Нерезорбируемую мембрану фиксировали с нёбной стороны швами
Рисунок 6. i и j. Через 6 мес. отмечается оптимальный объем альвеолярного гребня
Рисунок 6. k и l. Временные пластмассовые коронки с опорой на имплантаты в области зубов 12 и 22
Рисунок 6. m и n. Металлокерамический протез с опорой на два имплантата
Рисунок 6. о и p. Результат через 10 лет после лечения
ж) Вспомогательные швы для лучшей стабилизации. При применении нескольких мембран для их фиксации часто рекомендуются вспомогательные матрацные швы. Каждый такой шов сначала захватывает надкостницу с вестибулярной стороны и проходит через мембрану на нёбную поверхность. Кроме того, этот подход предполагает определенные особенности работы с лоскутом.
В данной статье на сайте не дано подробного описания методики наложения вспомогательных швов, поскольку она может варьировать в зависимости от индивидуальных условий, они описаны в отдельных статьях - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше. Нужно отметить, что такие швы также могут повышать надежность фиксации коронального смещенного лоскута, ослабляя натяжение в области горизонтального разреза (рис. 7). Подробнее этот аспект обсуждается в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
Рисунок 7. а. Замещение трех передних зубов с помощью трех имплантатов
Рисунок 7. b и c. Нерезорбируемую мембрану фиксировали заглушками и вспомогательными швами
Рисунок 7. d. Вид через 6 мес. после реконструктивного вмешательства
