Как уже указывалось, успех НКР в большей степени зависит от мембраны и в меньшей - от костного материала. В 1998 г. Hammerle и соавт. продемонстрировали, что заполнение пространства под мембраной костным материалом ассоциируется с лучшей регенерацией костной ткани, чем без него.
С клинической точки зрения, костные материалы значительно облегчают проведение вмешательства, поскольку способствуют стабилизации кровяного сгустка и обеспечивают надежную поддержку мембране. Однако мембраны, которые сохраняют пространственную конфигурацию, могут успешно применяться и без костных материалов.
В настоящее время известно много костных материалов, которые могут использоваться при НКР. Предпочтительнее употреблять материалы относительно длительной резорбции. Нужно помнить, что аутогенные костные трансплантаты резорбируются слишком быстро. По данным Von Arx и Buser, нанесение частиц ксеногенного материала поверх АКБ замедляет резорбцию последнего.
Как бы то ни было, комбинирование аутогенной кости с другими костными материалами позволяет привнести в дефект факторы роста, что способствует более быстрой костной регенерации. Нужно помнить, что аутогенные костные трансплантаты могут использоваться в сочетании с костными материалами в виде мелких частиц, но не блоков.
Однако результаты экспериментальных и клинических исследований подтверждают, что новообразование костной ткани может быть достигнуто как при добавлении аутогенной кости к костному материалу, так и без нее.
Использование нерезорбируемых мембран, способных сохранять стабильную конфигурацию, позволяет отказаться от применения костных материалов. Выбор последних во многом зависит от простоты работы с ними. С этой точки зрения, очень удобны блоки ксеногенного костного минерала (ККМ) с добавлением коллагена (BioOss Collagen), которым легко придать нужную форму с помощью ножниц.
Такой блок не обеспечивает пространственной стабильности, но его можно разрезать на небольшие фрагменты (рис. 1) и поместить под нерезорбируемую мембрану с титановым каркасом. Фрагменты блока не распадаются, что снижает вероятность их смещения из зоны дефекта. На некоторых участках этот материал может обеспечивать дополнительную поддержку мембране.
Рисунок 1. а и b. Блок ККМ с добавлением 10 % коллагена разрезают ножницами
Рисунок 1. с и d. ККМ смачивают жидкостью для облегчения манипуляции
Нужно отметить, что при введении мелких частиц костного материала под мембрану довольно сложно избежать их миграции в прилегающие ткани, что может привести к повреждению последних.
а) Введение костного материала. С одной стороны, точечная перфорация костных стенок дефекта облегчает проникновение в него элементов, способствующих заживлению, с другой - этот прием вовсе не является обязательным для новообразования костной ткани.
Жесткую мембрану обрезают в соответствии с размером дефекта и устанавливают в требуемом положении, потом отводят ее вестибулярно и заполняют пространство костным материалом, избегая образования пустот.
В случае избыточного объема эластичность ксеногенного материала с добавлением коллагена позволяет придать ему нужную форму слабым пальцевым давлением. Причем мембрану всегда можно отвести снова, чтобы добавить костный материал. Указанные особенности значительно облегчают заполнение пространства дефекта под мембраной.
Затем нерезорбируемую мембрану фиксируют и адаптируют поверх нее резорбируемую коллагеновую, которая перекрывает малейшие зазоры между нерезорбируемой мембраной и костной поверхностью (рис. 2).
Рисунок 2. а. Крупный вестибулярный дефект в области имплантата
Рисунок 2. b. Крупный план блока ККМ с добавлением коллагена
Рисунок 2. с. Введение ксеногенного материала под нерезорбируемую мембрану
Рисунок 2. d. Фиксация мембраны заглушкой
Рисунок 2. е. Адаптация коллагеновой мембраны
Рисунок 2. f-h. Через 6 мес. после операции (на момент удаления мембраны) отмечается оптимальный объем альвеолярного гребня
