Методика удаления верхушки корня во время перирадикулярной хирургии имеет решающее значение для успешного лечения. Цель операции заключается в создании пространства, способствующего регенерации периодонта и альвеолярной кости, периодонтальной связки и цемента, покрывающих верхушку корня и материал, закрывающий апекс.
Ключом к регенерации является наличие индуцирующих типов клеток, факторов роста и специфических веществ, необходимых для минерализации. Неспособность создать среду, способствующую этому процессу, приводит к репарации тканей, а не к регенерации и это, возможно, не является идеальным вариантом заживления.
а) Критерии необходимые для резекции верхушки корня. Перирадикулярная хирургия проводится в 2 этапа. Первая цель — это удаление этиологического фактора, вторая — предотвращение повторного заражения ПА-тканей после удаления этиологического фактора.
Этиологические факторы обычно могут быть классифицированы как: интрарадикулярные или экстрара-дикулярные бактерии, внутрирадикулярные или экстрарадикулярные химические вещества или экстрарадикулярные физические факторы. Этиология не всегда может быть определена, часто задействован целый ряд факторов. Тем не менее в большинстве случаев в развитии патологии участвуют бактерии (например, бактерии в апикальных ответвлениях).
Единственным действенным средством уничтожения бактерий является физическое удаление посредством резекции верхушки корня. Основанием резекции верхушки корня в таких случаях является создание доступа к тканям и их удаление. Это обеспечивает оптимальную среду для заживления ран.
Как уже упоминалось, второй целью перирадикулярной хирургии является предотвращение повторного заражения тканей после устранения этиологического фактора. Из этого следует, что если оставшаяся часть системы канала не может быть достаточно обследована, необходимо запломбировать корень, чтобы запечатать остающихся в системе канала возбудителей, тем самым предотвращая повторное инфицирование ПА-тканей.
б) Резекция верхушки корня. Степень необходимой резекции верхушки корня определяется двумя основными принципами. Во-первых, необходимо устранить причину (или причины) воспалительного процесса. Первый этап включает удаление поврежденной ткани и, если возможно, уменьшение фенестрации (размера костного окна, создаваемого при доступе к корню) апикальной части. Во-вторых, необходимо создать адекватный объем для осмотра и удаления апикальной части.
Анатомия каждого корня зуба сложна (см. отдельную статью на сайте - просим пользоваться формой поиска выше). Хирургу необходимо понять анатомию апикальной трети корня, чтобы определить степень резекции апикальной части. Приблизительно 75% зубов имеют аберрации канала (например, дополнительные или боковые каналы), которые располагаются на 3 мм коронарнее верхушки корня. Резекция корня на 3 мм должна включать большинство дополнительных и боковых каналов и, таким образом, исключать большинство оставшихся микроорганизмов и раздражителей (рис. 1).
Рисунок 1. Очищенный участок одноканального зуба, в который был введен краситель, демонстрирующий наличие дополнительных каналов в апикальной области. Большинство апикальных ответвлений можно удалить с помощью 3-мм резекции
При резекции корня, имеющего более чем один основной канал, может быть выявлен перешеек, поэтому необходимо изменить тактику и удалить ткань истмуса (рис. 2).
Рисунок 2. Мезиобуккальный корень первого моляра верхней челюсти. При проведении резекции корня на уровне 3 мм обнажается перегородка, соединяющая МБ1 и МБ2 каналы
Если верхушка корня расположена близко к щечной кортикальной пластинке, может возникнуть апикальная стойкая фенестрация, которую можно пальпировать пальцем над верхушкой корня. Уменьшение высоты верхушки корня ниже уровня окружающей кортикальной кости позволяет ремоделировать кость по форме зуба. Щечный корень первого премоляра верхней челюсти часто близко располагается к щечной кортикальной пластинке.
Обоснование резекции зависит от индивидуальной ситуации и возможностей хирурга. Основной принцип должен быть связан с желанием минимизировать травму самой хирургической процедуры, включая сохранение структур зуба и окружающих тканей. Доступ и обзор ПА-тканей корня определила степень резекции корня. Хирург должен иметь возможность обследовать резецируемую верхушку корня, подготовить полость и запломбировать корень. Улучшение визуализации (например, с помощью микроскопа, эндоскопа и ораскопа) снизило необходимость резекции большого количества тканей корня для получения достаточного обзора и доступа.
В некоторых случаях часть корня должна быть резецирована, чтобы получить доступ ко всему объему пораженных мягких тканей, дополнительному, нёбно расположенному корню (например, премолярам верхней челюсти) или инородному материалу в ПА-тканях.
Основным условием при определении степени резекции верхушки корня является наличие анатомических структур, таких как ментальное отверстие или нижнечелюстной канал. Хирургу следует четко определить место резекции во избежание возможного повреждения этих структур.
в) Угол резекции. Достаточное увеличение и освещение в большинстве случаев предотвращают необходимость создания скошенной поверхности корня. С биологической точки зрения наиболее подходящий угол резекции верхушки корня перпендикулярен длинной оси зуба (рис. 3 и 4). Обоснование необходимости перпендикулярной резекции апикальной части основано на нескольких анатомических параметрах. Во-первых, перпендикулярная резекция примерно на 3 мм от анатомической вершины, скорее всего, включает все апикальные разветвления в этой области зуба. Во-вторых, по мере увеличения угла резекции число дентинных канальцев, которые сообщаются с перирадикулярной областью и системой корневых каналов, значительно возрастает, поэтому вероятность того, что возбудители из системы канала попадут в ПА-ткани, также возрастает по мере увеличения угла резекции.
Рисунок 3. Периапикальная хирургия проведена в 1990 г. А. Верхушка корня была сформирована под углом 45° с использованием бора и и микронаконечника. В это время наиболее используемым пломбировочным материалом для верхушки корня была амальгама. В. Послеоперационная рентгенограмма нижнего премоляра нижней челюсти с заполненной амальгамой верхушкой корня. Большое количество зубов, леченных по данной методике, успешно заживают, в настоящее время рекомендуются новые материалы и методы, описанные в отдельных статьях на сайте - просим пользоваться формой поиска выше
Рисунок 4. Перпендикулярная или почти перпендикулярная резекция верхушки корня (зеленая линия] может быть выполнена с применением микрохирургических инструментов под увеличением и достаточным освещением
В-третьих, коронарное расширение препарируемой полости проще, если резекция корневого конца перпендикулярна длинной оси зуба. И, наконец, при перпендикулярной резекции корня усилие, прикладываемое к тканям в апикальном направлении, распределено более равномерно, что может уменьшить возникновение апикальных переломов и обеспечить достаточные условия для заживления.
г) Подготовка поверхности верхушки корня. Как и на всех этапах эндодонтической хирургии, целью является создание оптимальных условий для роста цемента и регенерации периодонтальной связки на оставшейся после резекции поверхности корня. Двумя важными условиями при проведении резекции являются топография и учет характера поверхности резецированного корня и химическая обработка резецированного корня. Для успешной регенерации тканей периодонта необходим здоровый цемент на верхушке корня.
Некоторые вещества, входящие в состав цемента, стимулируют миграцию, рост и прикрепление периодонтальных фибробластов. Экстракты, полученные из цемента, активируют синтез фибробластов, белков и коллагена, что необходимо для восстановления функциональной периодонтальной связки.
д) Топография резецированной поверхности верхушки корня. Подготовленная поверхность резецированной верхушки корня должна быть гладкой, ровной, без острых краев или выступов, которые могут являться раздражителями в процессе заживления. Однако мало информации о том, как происходит заживление раны при тщательной и грубой полировке корней. Исследование, изучающее влияние рельефа поверхности резецированных верхушек на фибробласты, не выявило существенной разницы в прикреплении фибробластов к верхушкам корней, отполированных с использованием различных инструментов. Однако на гладкой поверхности корня легче обнаружить поверхностные трещины и анатомические изменения.
Учитывая, что прикрепление фибробластов периодонтальной связки к гладкой поверхности не ухудшалось, было бы целесообразно создать как можно более гладкую поверхность, чтобы облегчить осмотр резецированной верхушки корня. Поэтому создание гладкой поверхности апикальной части корня считается наиболее предпочтительным.
Различные типы боров создают различную по шероховатости поверхность резецированного корня. Несколько исследований сравнили поверхность верхушки корня после резекции. Как правило, фиссурные боры с поперечной насечкой в турбинных и механических наконечниках создавали самую грубую и шероховатую поверхность. Морган (Morgan) и Маршал (Marshall) сравнивали поверхность резецированного апикального конца после обработки фиссурным бором № 57 (Midwest Dental Products, Дес-Плейнс, Иллинойс), костным бором Линдемана (Brasseler USA, Саванна, Джорджия) и многоцелевым бором (Dentsply Maillefer, Балэг, Швейцария) с финишной обработкой либо финишным карбидным бором с большим количеством граней (Brasseler USA), либо бором с ультратонким алмазным напылением (Brasseler).
Многоцелевой бор создавал самую гладкую, самую унипланарную (лежащую в одной плоскости) резецированную поверхность с наименьшим количеством повреждений. Независимо от типа используемого бора, размазывание и измельчение гуттаперчи по резецированной поверхности корня происходило только тогда, когда наконечник перемещался по поверхности в прямом и обратном направлениях, относительно направления вращения бора. Боры, которые создают гладкую поверхность, также имеют тенденцию к резанию с меньшей вибрацией и дребезжанием, что обеспечивает больший комфорт пациенту.
е) Обработка поверхности корня. Обработка поверхности корня удаляет смазанный слой, что обеспечивает механическую адгезию и стимуляцию механизмов клеточного роста. Обработка кондиционирующими растворами раскрывает коллагеновую матрицу дентина и сохраняет биологически активные вещества, такие как факторы роста, в собственно дентине. Экспериментальные исследования показали, что деминерализованный дентин может вызывать развитие похожей на кость минерализованной ткани. Некоторые авторы утверждают, что поверхности корня создает биосовместимую поверхность, способствующую колонизации периодонтальных клеток, без ущерба для жизнеспособности окружающего пародонта.
Было предложено 3 раствора для обработки поверхности корня: лимонная кислота, тетрациклин и ЭДТА. Все 3 варианта улучшили прикрепление фибробластов к поверхности корня в условиях in vitro. Однако лимонная кислота является единственным вариантом, испытанным в эндодонтической хирургии.
Лимонная кислота традиционно является вариантом выбора. Пародонтологи использовали водный раствор лимонной кислоты (pH 1) в течение 2-3 мин для травления поврежденных поверхностей корней, имея целью облегчить образование нового прикрепления и стимуляции цементогенеза. Крейг (Craig) и Харрисон (Harrison) исследовали деминерализацию с помощью лимонной кислоты резецированных верхушек корней и ее влияние на заживление перирадикулярной области. Они обнаружили, что применение в течение 1-2 мин 50% лимонной кислоты (pH 1) приводит к деминерализации верхушки корня и более раннему полному заживлению по сравнению со случаями, когда корни не обрабатывались.
Тем не менее подвергаются сомнению преимущества травления поверхностей дентина препаратами с низким pH.
При низком pH соседние жизненно важные пародонтальные ткани могут быть повреждены. Кроме того, было показано, что увеличение времени экспозиции (3 мин) препятствует росту альвеолярной кости.
ЭДТА — раствор с нейтральным pH, который врачи-по воздействию на коллагеновые волокна. Как было выявлено, ЭДТА одинаково эффективна на поверхности дентина. В отличие от раствора с более низким pH, ЭДТА не оказывает неблагоприятного воздействия на окружающие ткани.
Ряд исследований, в которых изучался эффект ЭДТА, лимонной и фосфорной кислот при проведении пародонтальных операций, показал, что применение ЭДТА в концентрации от 15 до 24% в течение 2 мин дает оптимальный результат. Исследователи пришли к выводу, что ЭДТА при нейтральном pH селективно удаляет минеральные компоненты с поверхности дентина, раскрывая коллагеновую матрицу. Лимонная и фосфорная кислоты с низким pH оказались способны не только удалять минеральные компоненты, но и денатурировать коллагеновую матрицу.
Было показано, что тетрациклин удаляет смазанный слой дентина, оставляя чистые открытые канальцы, время нанесения составляет всего 30 с. Гистологическая оценка нового прикрепления после обработки тетрациклин гидрохлоридом, показала тенденцию к увеличению прикрепления соединительной ткани. Исследования, сравнивающие влияние 3-минутного применения ЭДТА (pH 7,3) или тетрациклина (Тетрациклина гидрохлорида) (pH 1,8), не показали значимой разницы кондиционирования. Однако было показано, что ЭДТА более благоприятна для прикрепления клеток периодонтальной связки человека.
И хотя эффекты кондиционирования корневой поверхности лимонной кислотой, ЭДТА и тетрациклином хорошо описаны в литературе, обработка не приводила к значительному улучшению прикрепления периодонта к поверхности зубов у пациентов с его заболеваниями. В настоящее время только лимонная кислота была изучена как средство для кондиционирования корня. При моделировании на животных лимонная кислота усиливала заживление ПА-тканей. Тем не менее ее влияние и влияние других кондиционирующих препаратов на исход перирадикулярной операции у человека не установлены. Основываясь на исследованиях пародонта, казалось, что при проведении перирадикулярной хирургии, так же как и при операциях на пародонте, ЭДТА может использоваться для обработки поверхности корней.
Однако изготовитель [данные личного общения, д-р Торабинеджад (Torabinejad)] не рекомендовал использовать ЭДТА, когда в качестве пломбировочного материала корневых каналов используется МТА, поскольку ЭДТА может влиять на эффективность МТА.
