Целью перирадикулярной хирургии является доступ к пораженной области, удаление пораженной ткани, оценка окружающих корень тканей и системы корневых каналов, а также пломбирование биосовместимым материалом корневого канала, что может стимулировать регенерацию пародонта. Формирование нового цемента на открытой хирургическим путем поверхности корня и поверхности пломбировочного материала корневого канала имеет большое значение для регенерации пародонта.

Успешная эндодонтическая хирургия требует, чтобы хирург использовал несколько концептуальных элементов при планировании процедуры. Хороший обзор оперируемой области (при возвращении отслоенных тканей) имеет большое значение при проектировании каждой фазы операции. Достаточный обзор оперируемого участка при проведении хирургической процедуры позволяет врачу предвидеть возможные осложнения и подготовиться к ним.

При хирургическом лечении корневых каналов лечение должно проводиться без перерывов в течение ограниченного времени. Это главное различие и между нехирургической и хирургической методиками лечения корневых каналов. По этой причине необходимо тщательное планирование процедур и разработка иных вариантов лечения, учитывающих возможные нестандартные ситуации.

При подготовке доступа к оперируемому участку необходимо соблюдать несколько общих принципов:
1) хирург должен иметь полное представление об анатомических структурах, их соотношении, знать анатомию зубов;
2) хирург должен представлять структуру мягких и твердых тканей (это уменьшает избыточное повреждение тканей);
3) травма в результате хирургической процедуры должна быть минимизирована, что включает сохранение зубов и опорных структур;
4) ткань и инструменты должны использоваться в ограниченном пространстве с целью удаления поврежденных тканей и сохранения здоровых.

а) Доступ через мягкие ткани. При проектировании доступа через мягкие ткани к пораженному участку хирург должен учитывать различные анатомические особенности, такие как высокое прикрепление уздечки, ширину прикрепленной десны, высоту и ширину сосочков, высоту кости и коронки. Супрапериостальные кровеносные сосуды прикрепленной десны располагаются в в слизистой оболочке альвеолярного отростка, проходят параллельно длинной оси зубов, располагаясь в поверхностных слоях надкостницы.

Вертикальный, а не под углом, послабляющий разрез травмирует меньше сосудов, уменьшая кровотечения. Кроме того, кровоснабжение коронально расположенной ткани не нарушается, что предотвращает ишемию и отслаивание тканей. В результате уменьшается кровотечение во время процедуры и улучшается заживление. По этим причинам послабляющий разрез под углом противопоказан при перирадикулярной хирургии.

б) Вертикальный разрез. Общие принципы размещения вертикального разреза заключаются в следующем:

1. Разрез должен быть сделан параллельно суперапериостальным сосудам в области прикрепленной десны и слизистой оболочки (рис. 1).
2. Разрезы не должны проходить через тяжи и мышцы.
3. Если возможно, в отслоенной ткани не должен располагаться тяж или мышца.
4. Разрез должен быть размещен непосредственно над здоровой костью.
5. Разрез не должен располагаться выше костного бугра.
6. Также разрез не может проходить через вершину сосочка.
7. Разрез начинают с вестибулярной стороны по зубодесневой борозде, доводят его до межзубного сосочка.

в) Горизонтальный разрез. Для формирования доступа к оперируемой области в основном используются 3 типа горизонтальных разрезов:

- Внутрибороздковый разрез, включая межзубной сосочек. Разрез проходит от десневой борозды через волокна периодонтальной связки и заканчивается на гребне альвеолярной кости. Затем разрез проходит в щечно-язычном направлении, по направлению к зубному сосочку, который рассекается по средней его части, в области седла. Таким образом, весь зубной сосочек полностью мобилизуется.

- Внутрибороздковый разрез, исключая зубной сосочек (рис. 2). Этот метод состоит из неглубокого первого разреза у основания сосочка и второго разреза, направленного к гребню кости.

- Разрез в области прикрепленной десны (субмаргинальный, или лоскут по Ochsenbein-Luebke). При этом методе необходимо сохранить не менее 2 мм прикрепленной десны, чтобы избежать дегенерации слизистой оболочки. Следовательно, разрез должен быть расположен на расстоянии не менее 2 мм от десневой борозды.

Необходимо провести достаточное исследование пародонта, чтобы установить глубину десневой борозды до того, как сделан разрез. Средняя ширина прикрепленной десны составляет 2,1-5,1 мм на верхней челюсти и 1,8— 3,8 мм в нижней челюсти. Наибольшая ширина прикрепленной десны — у центральных и боковых резцов, затем она сужается над клыками и первым премоляром, а над вторым премоляром и первым моляром снова расширяется. Указанные изменения ширины синонимичны для верхней челюсти и нижней челюсти. В целом, этот метод разреза нельзя считать безопасным.

Обычно он рекомендуется на верхней челюсти, особенно в случаях, высоких требований к эстетике десневого края.

Сравнительное исследование методов разреза у пациентов со здоровым пародонтом, при которых зубной сосочек входил в лоскут или же не включался в него, показал, что внутрибороздковый разрез, не включавший в лоскут зубной сосочек, приводил к быстрому заживлению. Напротив, полная мобилизация сосочка приводила к заметной утрате высоты сосочков. Авторы предположили, что использование внутрибороздкового разреза в эстетически значимых областях может помочь предотвратить утрату сосочка, формирование щели между вестибулярным и оральным сосочками или формирование двойного сосочка.

г) Дизайн лоскута. Комбинации вертикальных и горизонтальных разрезов позволяют сформировать различные варианты лоскутов (рис. 3 и 4). Существует 2 основных типа лоскутов, используемых во время перирадикулярной хирургии: полнослойный (слизисто-надкостничный) и расщепленный, основной отличительной особенностью которых является положение горизонтального разреза. Весь объем мягких тканей принято считать единым целым, он будет включать: альвеолярную слизистую оболочку, ткани десны и надкостницу. Таким образом, изменения в дизайне регулируются количеством и положением вертикальных послабляющих разрезов:

1. Полнослойный лоскут (внутрибороздковый разрез, в том числе зубной сосочек или его основание) (см. рис. 3 и 4):
а) треугольный: 1 вертикальный послабляющий разрез;
б) прямоугольный: 2 вертикальных послабляющих разреза;
в) трапециевидный: 2 послабляющих разреза, выполненных под углом;
г) горизонтальный: без вертикального послабляющего разреза.

2. Расщепленный лоскут (рис. 5 и 6):
а) изогнутый субмаргинальный (полулунный);
б) свободная форма прямолинейного субмаргинального [по Охсенбейн-Лубке (Ochsenbein-Luebke)].

д) Отслаивание ткани. Отслаивание слизисто-надкостничного лоскута, сохраняющего микроциркуляцию, позволяет контролировать кровотечение во время операции. Отслаивание тканей должно начинаться с вертикального послабляющего разреза на границе подслизистой оболочки и прикрепленной десны (рис. 7 и 8). Отслаивание предотвращает повреждение тонких волокон супракрестальной связки зуба. Использование техники отслаивания лоскута уменьшает отражающую силу, создаваемую тканью при проведении внутрибороздкового разреза, и предотвращает необходимость полирования поверхности корня, сохраняет ткани, прикрепленные к корням, и помогает предотвратить апикальный рост эпителия, а также потерю прикрепления мягких тканей.

Сила должна прикладываться так, чтобы надкостница и поверхностные ткани отслаивались как единое целое. Используя аккуратное отслоение, хирург изначально должен отслоить ткань в горизонтальном направлении. Кортикальная пластинка подлежащей костной ткани неровная, в связи с этим крайне важно избегать повреждения хрупких тканей в начале отслаивания.

Врачу следует проявлять большую осторожность, избегая соскальзывания инструмента во время отслаивания ткани. Необходимо использовать соответствующий инструмент и достаточную опору для пальцев. Соскальзывание может приводить не только к перфорации лоскута, но и к повреждению подлежащих тканей.

Поэтому насколько позволяет пространство, движения должны быть направлены коронарно, приподнимая и аккуратно отрывая прикрепленную десну. По мере приближения к межзубному сосочку может потребоваться более узкий инструмент для отрывания и мягкого подъема ткани, также важно избежать дробления тканей свободной десны. Вышеописанные движения выполняют до тех пор, пока костная ткань, расположенная над поврежденной структурой зуба, не будет надлежащим образом открыта. Как правило, лоскут отслаивается на 0,75 см апикальнее уровня верхушки корня, что должно обеспечить достаточное пространство для выполнения хирургической процедуры.

Для процедуры подъема лоскута нет единого инструмента, поскольку каждый инструмент имеет как свои преимущества, так и недостатки. Хирурги должны ознакомиться с различными вариантами инструментов.

е) Ретракция ткани. После отслаивания необходимо провести ретракцию лоскута, чтобы обеспечить адекватный доступ для последующего удаления кости и обработки корня. Основные цели ретракции тканей — обеспечение хорошего обзора костной ткани, предотвращение дальнейшей травмы мягких тканей. Случайное раздавливание мягких тканей приводит к большему количеству послеоперационных отеков и синяков.

Общие принципы ретракции заключаются в следующем:
1) ретракторы должны опираться на кортикальную кость;
2) давление должно быть уверенным, но легким;
3) следует избегать разрывов, прокалывания и нарушение целостности мягких тканей;
4) для поддержания гидратации отслоенной ткани периодически следует использовать стерильный изотонический раствор натрия хлорида;
5) ретрактор должен быть достаточно большим, чтобы защитить отслоенную мягкую ткань во время хирургического лечения (например, предотвратить ее запутывание на костном боре).

Для проведения операции недостаточно одного ретрактора, поэтому у хирурга должен быть выбор ретракторов, применяемых в различных ситуациях. Если удержание ретрактора вызывает затруднения, можно сделать небольшую канавку на кортикальной пластинке.

ж) Доступ к твердым тканям. Необходимо соблюдать 2 основных принципа при формировании доступа к кости: 1) сохранение здоровой кости и 2) уменьшение перегревания во время операции.

Повышение температуры выше нормальной температуры тела в костной ткани является пагубным. Нагревание костной ткани от 117 до 122 °F (от 47 до 50 °C) в течение 1 мин значительно снижает образование кости и связано с необратимым повреждением клеток и инфильтрацией жировых клеток. Выраженность повреждения определяется двумя факторами: самой температурой и длительностью ее подъема. Когда температура поднимается выше 104 °F (40 °C), кровоток сначала увеличивается. При температуре 198 °F (46 °C) в течение 2 мин происходит застой крови. Нагревание костной ткани до 133 °F (56 °C) дезактивирует щелочную фосфатазу.

Исследования, проведенные на костной ткани животных, показали, что при температуре выше 42 °F (109,5 °C) и последующем повышении температуры на 1 °C время экспозиции для достижения того же биологического эффекта уменьшается примерно в 2 раза. Температура выше 117 °F (47 °C) более 1 мин вызывает эффект, подобный воздействию при 118 °F (48 °C) в течение 30 с. Эта корреляция означает, что время экспозиции быстро снижается по мере повышения температуры. Температура выше 127 °F (53 °C), менее 1 с, может неблагоприятно влиять на остеогенез.

К факторам, определяющим количество выделяемого тепла при удалении кости, относят: форму и материал бора, скорость вращения, использование охлаждения и давление, прикладываемое во время резки.

Шаровидный бор считается лучшим вариантом при удалении костной ткани, при работе с ним следует выполнять мягкие, как мазки кистью, движения. Также на режущие грани данного типа бора легко подать охлаждающую жидкость. Исследования, сравнивающие количество тепла, выработанного шаровидными и фиссурными борами, показали лучшие результаты при работе с шаровидными борами. Травмирование круглыми борами вызвало меньшее воспаление, что важно для быстрого заживления ран. Несмотря на то что фиссурные боры эффективно режут по бокам, кончик бора неэффективен в связи с отсутствием возможности достаточного его охлаждения, что в конечном итоге увеличивает воспаление и снижает лечебный эффект.

Использование алмазного бора для удаления костной ткани неэффективно и замедляет заживление ран. Из-за большей площади поверхности алмазный бор больше находится в контакте с костной тканью. В результате меньшее количество охлаждающей жидкости достигает поверхности реза, также у бора есть тенденция забиваться костной тканью. При работе этим бором увеличивается количество тепла, усиливается воспаление и снижается заживление.

При препарировании кости крайне важно использование охлаждения. При отсутствии охлаждения температура может достигать значений, критичных для заживления костной ткани, при этом скорость заживления увеличивается на 3 нед. Также важно, чтобы охлаждающая жидкость попадала на режущие поверхности. При избыточном давлении на бор он погружается в кость, что затрудняет попадание охлаждающей жидкости на режущие грани, в результате температура может подниматься выше 212 °F (100 °C). Для предотвращения подобной ситуации при препарировании следует использовать нежную технику мазков.

Хорошие результаты лечения наблюдаются при условии, что хирург следует основному принципу минимизации выработки тепла: использование шаровидного бора с охлаждением и использованием техники мазков при препарировании. Следует использовать турбинный наконечник, в котором воздух подается на основание, а не на режущий конец, для снижения риска воздушной эмболии (рис. 9).

- Также рекомендуем "Биопсия и кюретаж периапикальных тканей корня зуба"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 1.5.2023