Техника подготовки полости в области верхушки корня зуба к пломбированию
Подготовка полости в апикальной части корня является решающим шагом при пломбировании апекса. Цель состоит в том, чтобы создать полость в апикальной части резецированного корня, размер которой достаточен для размещения материала в апикальной части корня, и в то же время избежать избыточного его повреждения. Идеальная форма — это полость класса I, расположенная вдоль длинной оси зуба на глубину не менее 3 мм (рис. 1 и 2).
Рисунок 1. Схема препарирования верхушки корня на 3 мм, перпендикулярно продольной оси корня
Рисунок 2. Ошибка при подготовке полости на верхушке корня: ультразвуковая насадка не располагалась по оси мезиального корня и, следовательно, не позволяла создать условия для герметизации этого корня. Заживление маловероятно
Хирургическая процедура, скорее всего, будет успешной, если оставшаяся система каналов была тщательно очищена от микроорганизмов. Традиционно для этой цели использовался микронаконечник. Однако с появлением ультразвуковых наконечников, специально предназначенных для этой цели (рис. 3), препарирование верхушки корня чаще всего выполняется с помощью ультразвуковой техники.
Рисунок 3. Использование ультразвукового наконечника. Подготовка корня вдоль оси корня с использованием зоноспецифических наконечников. В этом случае наконечник используется для подготовки полости на верхушке корня первого премоляра верхней челюсти, однако это опасно в связи с близостью к губе из-за неправильной ретракции. Тепло, создаваемое ультразвуковым наконечником, может вызвать термический ожог, что может привести к образованию рубцовой ткани
Были проведены клинические исследования, чтобы определить качество подготовки корня с помощью ультразвука и сравнить их с традиционной техникой.
Ультразвуковая методика подготовки верхушки корня имеет несколько преимуществ по сравнению с традиционной. Для получения доступа к резецируемой верхушке корня требуется меньшее удаление костной ткани. Кроме того, хирург лучше проводит препарирование по длинной оси зуба, сохраняя при этом возможность быть центрированным в канале. Риск перфорации корня снижается, частично из-за усиления работы инструментом. Ультразвуковые методы также обеспечивают более последовательное и глубокое препарирование полости, которая при этом требует меньшего иссечения тканей при формировании скоса на корне. Кроме того, препарирование ультразвуком приводит к образованию более тонкого смазанного слоя по сравнению со слоем после препарирования борами.
Основной проблемой при препарировании ультразвуком является риск перелома корня из-за вибрации (рис. 4).
Рисунок 4. Изображение сканирующего электронного микроскопа верхушки корня, подготовленного in vitro с помощью ультразвука при использовании высокой мощности. Можно отчетливо видеть линию перелома (красная стрелка). Подготовка к использованию с ультразвуковыми устройствами должна выполняться при малой мощности и с охлаждающей жидкостью
а) Препарирование корня ультразвуком и апикальные переломы. В нескольких исследованиях была исследована степень вероятности возникновения переломов при препарировании верхушек корней ультразвуком. Возможно, самый спорный вопрос возникает в связи с использованием ультразвуковых насадок при подготовке верхушки корня. Были описаны 3 типа переломов верхушки корня: внутриканальный перелом (происходящий из системы корневых каналов и распространяющийся в дентин), экстраканальный перелом (возникающий на поверхности корня и распространяющийся в дентин) и связанный перелом (начинающийся от поверхности корня и распространяющийся к системе корневых каналов).
Данная классификация не является универсальной в исследованиях, касающихся препарирования полостей в перирадикулярной области, поэтому трудно определить, какое из них более значимо. По показаниям тензодатчика было выявлено, что при препарировании ультразвуком отмечалось значительно большее напряжение тканей корня, чем при использовании микронаконечника. Однако, по данным исследований, это не привело к увеличению трещин, выявленных на резецированной поверхности корня после подготовки полости. Несколько других исследований in vitro, в которых использовались разные модели для оценки переломов верхушки корня, наоборот, пришли к выводу, что ультразвуковой аппарат способен вызывать апикальные переломы.
Таким образом, степень напряжения тканей корня, при которой происходят апикальные переломы во время ультразвукового препарирования полости корня, трудно определить в исследованиях in vitro.
С другой стороны, в исследованиях в условиях in vivo и исследованиях на трупах, предназначенных для воспроизведения сценария клинического исследования, связи между переломами корней и использование ультразвука обнаружено не было. В этих исследованиях ультразвуковое препарирование корня не вызывало значительного количества переломов корня. Существует объяснение противоречивости полученных результатов. Трупная ткань и некоторые структуры могут рассеивать ультразвуковую энергию. В ряде исследований количество тепловой энергии, полученной при ультразвуковой обработке, контролировалось лучше, чем в других.
Возможно, что используемая мощность была низкой, таким образом, препарирование на низкой мощности способствует снижению количества переломов в исследованиях in vitro, что может рекомендоваться для применения в клинической практике.
б) Значимость дизайна ультразвуковых насадок. Для подготовки верхушек корней (рис. 5 и 6) разработаны различные типы ультразвуковых насадок, включая различной длины и диаметров из нержавеющей стали. Эти наконечники могут быть без покрытия, иметь алмазное напыление или покрытие из нитрида циркония. Насадки с изгибом 70° и выше более подвержены разрушению при непрерывной нагрузке, а трещина в металле обычно возникает на изгибе. Покрытие ультразвуковых насадок, несомненно, повышает эффективность резания по сравнению с насадками из нержавеющей стали. Это приводит к значительному сокращению времени, затрачиваемого на подготовку полости при обработке верхушки корня.
Рисунок 5. Ультразвуковая насадка (Obtura Spartan) выпускается самых различных форм, обеспечивая зоноспецифичность. Большинство новых насадок имеют специальное покрытие (нитрид циркония или алмаз), что повышает режущую активность
Рисунок 6. Ультразвуковая насадка с алмазным напылением и отверстием для орошения (DENTSPLY Tulsa Dental Specialties)
Наконечники с алмазным покрытием, по-видимому, оказывают наиболее агрессивное действие и требуют минимального времени для подготовки полости. Кроме того, тип насадки (нержавеющая сталь, алмазное покрытие или покрытие из нитрида циркония), по-видимому, мало влияет на количество или тип трещин, которые могут возникнуть на верхушке корня во время препарирования. Полости, сформированные насадками из нержавеющей стали, как правило, имеют более чистые стенки, чем стенки, сформированные насадками с покрытием. В результате работы с насадкой из нержавеющей стали остается меньше опилок и тонкий смазанный слой. Насадки с покрытием создают полость с большим количеством опилок. Однако было доказано, что, в целом, качество препарирования ультразвуковыми насадками с покрытием было более высоким.
в) Изменения температуры, производимые ультразвуковыми насадками. Изменение температуры, значимость тепловыделения и изменения температуры, вызванные использованием ультразвука, уже обсуждались. Все ультразвуковые хирургические насадки должны иметь отверстие для орошения. Использование ультразвука в ПА-тканях без достаточного орошения приводит к экстремальному повышению температуры, хотя данный специфический эффект не был продемонстрирован при подготовке верхушки корня. Препарирование без охлаждения может повысить температуру дентина до 95 °F (35 °C). Повышение температуры может повредить ткани пульпы и периодонта.
