Рентгенологическое обследование является важным компонентом во всех аспектах эндодонтического лечения от диагностики и лечения до оценки результатов. Информация, полученная по обычным рентгеновским снимкам и цифровым ПА-рентгенограммам, ограничена тем, что трехмерная анатомия области сжимается в двумерное изображение. В результате наложения ПА-рентгенограммы выявляют ограниченные аспекты трехмерной анатомии. Кроме того, возможно геометрическое искажение анатомических структур. Эти проблемы можно преодолеть с помощью методов визуализации с помощью КЛКТ, которая может создавать трехмерные изображения отдельных зубов и окружающих тканей. КЛКТ может быть особенно полезна при диагностике и планировании перирадикулярной хирургии (рис. 1). Термин КЛКТ часто заменяется еще одним понятием, объемной конусно-лучевой томографией.

а) Различия между КТ- и КЛКТ-изображениями. Преимущества трехмерной КТ уже хорошо известны. Нынешние КТ-сканеры имеют линейную матрицу, состоящую из нескольких детекторов, которая позволяет одновременно принимать несколько срезов, что приводит к более быстрому сканированию и уменьшению радиационного облучения пациента. Затем фрагменты данных «складываются» и могут быть переформатированы для получения трехмерных изображений. Доза облучения, стоимость, доступность, плохое разрешение и трудности с интерпретацией привели к ограниченному использованию КТ в эндодонтии.

Эти проблемы могут быть решены с помощью инновационной технологии — конусно-лучевой томографии.

В 2000 г. Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) одобрило первый блок КЛКТ для стоматологического использования в CIF. Технология КЛКТ заключается в подаче конусообразного пучка излучения для получения объемного изображения за один поворот на 360°, аналогичный панорамной рентгенографии. Объем полученных изображений КЛКТ состоит из вокселей. По сути, вок-сель — это 3D-пиксель. Поскольку данные фиксируются в томе в отличие от срезов, все воксели изотропны, что позволяет точно измерять объемы объекта в разных направлениях.

В отличие от вокселя КЛКТ, воксель медицинского КТ не является идеальным кубом, и измерения, сделанные в нескольких плоскостях, не точны. Помимо повышения точности и более высокого разрешения, КЛКТ предлагает значительное сокращение времени сканирования, снижение дозы облучения и снижение стоимости. Системы КЛКТ можно разделить на две категории: ограниченная (стоматологический или региональный) КЛКТ или полная (орто- или лицевой) КЛКТ. ПЗ ограниченного КЛКТ имеет диаметр от 40 до 100 мм, тогда как ПЗ полного КЛКТ составляет от 100 до 200 мм. Еще одно различие между ограниченной КЛКТ и полной КЛКТ заключается в том, что воксель, как правило, меньше для ограниченной КЛКТ (от 0,1 до 0,2 мм против 0,3-0,4 мм). Таким образом, ограниченные системы КЛКТ обеспечивают более высокое разрешение и лучше подходят для эндодонтии. Сканеры с ограниченным объемом КЛКТ фиксируют небольшие объемы данных, которые могут содержать только 2-3 отдельных зуба. Важнейшей и клинически полезной особенностью технологии КЛКТ является очень сложное программное обеспечение, которое позволяет восстановить огромный объем собранных данных. Томографические срезы, тонкие, как один воксель, могут отображаться несколькими способами.

Например, один из вариантов заключается в том, что изображения воспроизводятся в трех ортогональных плоскостях — осевых, сагиттальных и корональных одновременно.

Осевые и проксимальные (сагиттальные в переднем, корональные в заднем) срезы представляют особую ценность, поскольку их обычно не видят на обычной перирадикулярной рентгенограмме. Способность уменьшить или устранить наложение окружающих структур делает КЛКТ выше обычной периапикальной рентгенографии.

Время сканирования обычно составляет от 10 до 40 с, хотя фактическое время экспозиции значительно меньше (от 2 до 5 с), так как сканирование включает отдельные (до 360) маленькие изображения, а не одно сплошное. С помощью медицинских компьютерных томографических сканеров время сканирования и экспозиции черепа может быть значительно дольше. Большинство сканеров КЛКТ намного меньше, чем медицинские КТ-сканеры, занимающие примерно такое же пространство, что и аппарат для панорамных снимков. Они также значительно дешевле, чем медицинские компьютерно-томографические сканеры. С помощью программного обеспечения врач может прокручивать весь объем и одновременно просматривать осевые, корональные и сагиттальные 2D-секции, толщина которых варьируется от 0,125 до 2 мм. Сравнение дозы облучения различных сканеров КЛКТ с медицинскими компьютерными томографическими сканерами может сбивать с толку, поскольку часто используются разные единицы измерения дозы облучения. В радиационной дозометрии имеются 3 основные единицы измерения: поглощенная доза (D), эквивалентная доза (Н) и эффективная доза (Е).

Поглощаемая доза определяется как количество энергии, поглощаемой из луча, на единицу массы ткани, измеряется в джоулях на килограмм. Эквивалентная доза определяется как мера, указывающая на радиобиологическую эффективность различных типов излучения, и, таким образом, обеспечивает общую единицу. Эффективная доза рассчитывается путем умножения эквивалентной дозы на различные весовые коэффициенты ткани, благодаря чему все дозы преобразуются в эквивалентную дозу всего тела, что позволяет сравнивать дозы различных исследований разных частей тела. Единица излучения называется Зиверт (Зв) и может использоваться для оценки ущерба, нанесенного радиацией пациенту. Эффективные дозы от сканеров КЛКТ различаются, но могут быть почти такими же низкими, как у панорамных рентгеновских аппаратов для стоматологии и значительно меньше, чем у медицинских компьютерных томографических сканеров. Более высокие эффективные дозы у ряда моделей сканеров КЛКТ отчасти объясняются большим размером изучаемого участка, а также типом используемого датчика.

Небольшие сканеры для объемной КЛКТ захватывают информацию из небольшой области челюсти, примерно в той же области, что и перирадикулярная рентгенограмма. Сообщалось, что эффективная доза находилась в том же диапазоне, что и от 2 до 3 стандартных ПА-рентгенограмм, тогда как эффективная доза для серии ПА-рентгенограмм в полном объеме, как сообщается, была близка к эффективной дозе сканирования КЛКТ большого объема. Если несколько зубов в разных квадрантах требуют обследования или эндодонтического лечения, может быть более уместным использовать сканирование КЛКТ большого объема с большим ПЗ. Если информация о состоянии эндодонта требуется для нескольких зубов на одной челюсти, больше подойдет исследование с большим объемом КЛКТ и ПЗ. Преимущество этого заключается в снижении эффективной дозы получаемого при полном сканировании КЛКТ большого объема до 65%.

б) Потенциальные возможности использования конусно-лучевой компьютерной томографии при перелечивании зубов. Клиническое рентгенологическое исследование обычно ограничивается двумерными снимками, снятыми с помощью рентгенографической пленки или цифровых датчиков. Существенная информация, связанная с истинной трехмерной анатомией зубов и смежных структур, скрыта. Даже параллельные методики неизбежно искажают ПА-область за счет наложения структур. Основным преимуществом КЛКТ является точность измерений во всех направлениях.

Возможность рассматривать тонкие сагиттальные, корональные и осевые срезы, эффективно устранять проблему наложения анатомических структур. Например, корни в дистальном отделе верхней челюсти и окружающих тканей можно рассматривать без наложения скуловой кости, альвеолярной кости, верхнечелюстной пазухи и других корней (рис. 2). КЛКТ позволяет врачу обнаруживать изменения плотности апикальной кости на более ранней стадии по сравнению с обычными ПА-рентгенограммами и, следовательно, может показывать ранее недиагностированные ПА-изменения. КЛКТ также позволяет дифференцировать ПА-кисты и гранулемы, что ранее, при использовании обычной рентгенографии, считалось недостижимым.

Трехмерное изображение позволяет четко идентифицировать анатомическую связь верхушек корней с важными анатомическими структурами, такими как нижнечелюстной канал, ментальное отверстие и верхнечелюстной синус (рис. 3). Велварт (Velvart) и соавт. сообщили, что связь нижнечелюстного канала с верхушками корней может быть выявлена при использовании медицинской КТ, но менее чем в 40% случаев при использовании обычной рентгенографии. Вероятно, аналогичные результаты могут быть достигнуты при использовании КЛКТ, но со значительно меньшей дозой излучения. Риголон (Rigolone) и соавт. пришли к выводу, что КЛКТ может играть важную роль при проведении перирадикулярной микрохирургии на нёбном корне первого моляра верхней челюсти. Расстояние между кортикальной пластинкой и верхушкой нёбного корня можно было измерить при помощи КЛКТ, и можно было бы выявить наличие верхнечелюстного синуса между корнями.

Дополнительная информация, такая как толщина кортикальной пластинки, губчатая кость, просветы и наклон корней, может быть получена до хирургического вмешательства. Морфологию корня (форму, размер, кривизну и количество каналов) можно визуализировать в трех измерениях. Не выявленные (и не обработанные) каналы в запломбированном корне можно визуализировать в осевых срезах. КЛКТ используется для определения местоположения и степени выраженности резорбции корня.

Одной из наиболее полезных возможностей КЛКТ является оценка результатов эндодонтического лечения, как нехирургического, так и хирургического. По сравнению с двумерными пленками и цифровыми изображениями КЛКТ имеет размерность и может обнаруживать меньшие изменения плотности костной ткани.

Следует помнить, что КЛКТ по-прежнему использует ионизирующую радиацию, а потому имеется определенный риск. Крайне важно, чтобы воздействие на пациента было настолько низким, насколько возможно, в связи с этим разработаны обоснованные критерии для использования КЛКТ. Исследование может назначаться в тех случаях, когда известно, что дополнительная информация может привести к более точной диагностике и повышению безопасности пациентов.

- Также рекомендуем "Подготовка пациента к операции на корне зуба (перирадикулярной хирургии)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 1.5.2023