Подготовка пациента к операции на корне зуба (перирадикулярной хирургии)
а) Вопросы, связанные с информированным согласием. Общие принципы информированного согласия, обсуждаемые в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше, являются основой для информированного согласия на перирадикулярную хирургию. Пациент должен быть тщательно проинформирован о преимуществах, рисках и других вариантах лечения, и ему должна быть предоставлена возможность задавать вопросы.
Основные вопросы в согласии, характерные для хирургических процедур, тесно связаны с анатомическими структурами, рассмотренными в предыдущей статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше. Речь идет о травмировании крупных сосудистонервных пучков или перфорации синуса.
Парестезия после операции нижней челюсти не является распространенным осложнением, но должна обсуждаться с пациентом, потому что это риск, который некоторые пациенты могут не принять.
Послеоперационный отек, кровоподтеки, кровотечения и инфекции являются возможными осложнениями, которые обычно являются ограниченными или легко излечиваются. Несмотря на очень низкую частоту серьезных осложнений, связанных с хирургическими процедурами, пациентам следует рассказывать обо всех рисках, характерных для их болезни. Необходимы непосредственное внимание к любым хирургическим осложнениям и тщательное наблюдение.
б) Премедикация: нестероидные противовоспалительные препараты, антибиотики, хлоргексидин и седация с сохранением сознания. Прием НПВП до или после 30 мин после операции усиливает послеоперационную аналгезию. Показано, что НПВП, как правило, более эффективны для устранения послеоперационной боли в области хирургического вмешательства, чем комбинации плацебо или парацетамола и кодеина.
Комбинация предоперационного введения НПВП и использование местной анестезии длительного действия могут быть особенно полезны для уменьшения послеоперационной боли. Существует много типов НПВП, но ибупрофен остается стандартом для сравнения. Анальгезия при применении ибупрофена (400 мг) приблизительно аналогична таковой при применении морфина (10 мг) и значительно больше, чем у кодеина (60 мг), трамадола (100 мг) или парацетамола (1000 мг). Анальгетическая эффективность ибупрофена, для сравнения, примерно на уровне 400 мг (эффект потолка), хотя небольшое увеличение аналгетического потенциала можно ожидать в дозах до 800 мг (см. отдельную статью для дальнейшего обсуждения анальгетиков - просим пользоваться формой поиска выше).
Назначение антибиотикопрофилактики до или после хирургии является спорным, и имеющиеся в настоящее время данные не поддерживают необходимость рутинного использования антибиотиков с профилактической целью для перирадикулярной хирургии.
Для большинства пациентов риск от антибактериальной терапии, как полагают, больше, чем потенциальная выгода. Частота инфицирования после хирургии полости рта у здоровых пациентов очень низкая. Peterson сообщил, что только у 1% пациентов развилась инфекция после удаления третьего моляра. По данным обзора литературы, в настоящий момент отсутствуют убедительные данные относительно использования антибиотиков для профилактики осложнений после постановки зубных имплантатов. Однако использование антибиотиков в профилактических целях после более инвазивных процедур, таких как ортогнатическая хирургия, значительно снизило риск послеоперационной инфекции и осложнений.
Несмотря на то что рутинное использование антибиотиков в качестве профилактики после перирадикулярной хирургии в настоящее время не рекомендуется, показания к их применению определяются на основе клинического осмотра. Например, пациентам с ослабленным иммунитетом они могут быть рекомендованы. Некоторым категориям пациентов с комплексом заболеваний также может потребоваться антибиотикотерапия.
У пациентов с сахарным диабетом процессы заживления после НЛКК снижены, и схожее замедленное или ослабленное заживление может возникать и после хирургического лечения. Избыточное применение антибиотиков несет серьезные проблемы, поэтому следует проявлять осторожность при принятии решения о том, следует ли использовать эти препараты профилактически.
Хлоргексидина глюконат (0,12%) часто рекомендуется в качестве средства для полоскания полости рта, чтобы уменьшить количество поверхностных микроорганизмов в хирургическом поле, и его использование может быть продолжено на стадии послеоперационного заживления. Несмотря на то что достаточных доказательств эффективности использования хлоргексидина в предоперационном периоде нет, в данном случае следует исходить из общего хирургического принципа дезинфекции поверхности перед разрезом и вскрытием.
Кроме того, хлоргексидин оказался безопасным и эффективным дополнением к лечению пародонтита, а кратковременное использование (в течение нескольких дней) практически не представляет риска. Хлоргексидин снижает риск постоперационной инфекции после операции в полости рта, хотя научные данные по этому вопросу противоречивы. Применение полосканий хлоргексидином в постоперационном периоде может снизить бактериальный рост на швах и на ранах, но при этом может помешать повторному прикреплению фибробластов к поверхности корня. Эмпирическим путем была установлена эффективность полоскания хлоргексидином в течение 30 с дважды в день, начиная за 1-2 дня до операции и до удаления швов.
Седация с сохранением сознания путем пероральной седации или ингаляционной аналгезии динитрогена оксидом (Азота закисью)/кислородом может быть полезна для пациентов, которые испытывают страх хирургическим лечением или стоматологическим лечением в целом. Бензодиазепины с коротким периодом полувыведения особенно эффективны, поскольку они, как правило, достаточно безопасны, хорошо всасываются после перорального введения и имеют ограниченный остаточный седативный эффект.
При использовании этих препаратов в седативно-снотворных дозах необходимо контролировать артериальное давление, пульс и дыхание, и их применение требует дополнительного обучения или аттестации сотрудников, которые проводят этот мониторинг. При пероральной седации для контроля пульса и насыщения кислородом крови во время операции должна использоваться пульсоксиметрия. Как и для всех перорально вводимых препаратов, дозировка не может быть тщательно рассчитана, поэтому влияние препарата несколько меняется. Базовый протокол предполагает дачу разовой дозы вечером перед сном и вторую дозу за 1 ч до начала операции. Пациенту запрещается вождение автомобиля, также пациенту необходим сопровождающий, способный оказать помощь по мере необходимости.
В указанных дозах бензодиазепины и схожие с ним препараты могут расслабить пациента и, следовательно, снизить стресс, получаемый как пациентом, так и врачом при проведении хирургического вмешательства.
