а) Пломбирование верхушки корня. Подготовка полости корня для пломбирования связывающими материалами требует изменения стандартной методики подготовки полости. Неглубокая, фестончатая полость должна быть создана с использованием круглого или овального бора. Препарирование проводится на глубину не менее 1 мм. Использование ультразвука для препарирования возможно, но оно может и не понадобиться. Пломбировочный материал помещают в подготовленную полость и перекрывают им всю поверхность резецированного корня (рис. 7).

б) Пломбировочные материалы для корневых каналов зубов. Идеальный пломбировочный материал для корневых каналов заполняет содержимое системы корневых каналов, предотвращая выход бактерий, продуктов бактерий или токсичных веществ в окружающие ПА-ткани. Материал должен быть не резорбируемым, биосовме-стимым и стабильным с течением времени. Он должен стимулировать регенерацию комплекса периодонтальной связки, в частности, цементогенеза по всей поверхности корня. Наконец, свойства материала и время работы с ним должны быть такими, чтобы хирург мог легко заполнить верхушку корня.

Многие материалы использовались в этом качестве, включая гуттаперчу, поликарбоксилатные цементы, серебряные штифты, амальгаму, цинк-фосфатный цемент Cavit (3М ESPE, Сент-Пол, Миннесота), золотую фольгу и титановые штифты. Тем не менее в этом разделе основное внимание уделяется пломбировочным материалам, широко используемым в практике и обсуждаемым в литературе на протяжении последних 10 лет. Такими материалами являются: цинкоксид эвгенол (IRM и SuperEBA), СИЦ, Diaket, композитные смолы (Retroplast), полимерные гибридные иономеры (Geristore), МТА (ProRoot-MTA) и биокерамика.

в) Цинкоксид-эвгенольные цементы. Порошок оксида цинка и жидкость эвгенола смешиваются до образования пасты, которая уплотняется в препарированную полость. Начало использования этого материала относится к 1870-м годам. Эвгенол высвобождается из смеси ЦОЭ, хотя его количество со временем экспоненциально снижается и прямо пропорционально соотношению жидкость-порошок. Когда ЦОЭ контактирует с водой, он подвергается поверхностному гидролизу, образуя гидроксид цинка и эвгенол. Эта реакция продолжается до тех пор, пока весь ЦОЭ, контактирующий со свободной водой, не превратится в гидроксид цинка.

Эвгенол способен воздействовать на клетки млекопитающих, в зависимости от концентрации и продолжительности воздействия. Он вызывает депрессию клеточного дыхания, оказывает цитотоксичное влияние на макрофаги и фибробласты, снижает вазоконстрикцию, ингибирует простагландин и может как подавлять, так и усиливать иммунный ответ. В основную смесь ЦОЭ добавлены другие материалы, чтобы увеличить прочность и рентгеноконтрастность, а также уменьшить растворимость материала. Доступные ЦОЭ материалы включают: IRM (IRM, Dentsply Caulk, Милфорд, Делавэр) и Super-EBA (Bosworth Company, Скоки, Иллинойс).

1. Промежуточный реставрационный материал IRM. IRM состоит из порошка, содержит более 75% оксида цинка и приблизительно 20% полиметакрилата, смешанного в равных частях с жидкостью, которая содержит более 99% эвгенола и менее 1% уксусной кислоты. IRM уплотняется лучше, чем амальгама, на него не влияет соотношение жидкость-порошок или кондиционеры, применяемые для обработки верхушки корня. IRM, по-видимому, инертен по отношению к ПА-тканям, однако он не способствует регенерации твердых тканей зубов. Реакция на материал аналогична реакции на материалы группы ЦОЭ. В условиях in vitro IRM предотвращал прилипание белков матрицы эмали.

2. Super-EBA. Super-EBA состоит из порошка, содержащего 60% оксида цинка, 34% оксида алюминия и 6% натуральных смол. Его смешивают в равных частях с жидкостью, которая содержит 37,5% эвгенола и 62,5% о-метоксибензойной кислоты. Super-EBA доступен в двух формах: быстрого отверждения и стандартного отверждения. Помимо времени отверждения, свойства обоих наборов одинаковы. Super-EBA рентгенконтрастен, имеет герметизирующий эффект, схожий с IRM, но меньший, чем у амальгамы. Влияние на герметичность цемента Super ЕВА не оказывают кондиционирование корневого канала или его последующая финишная обработка.

Полирование Super-EBA и IRM с помощью твердосплавного бора в турбинном наконечнике показало, что краевое прилегание было лучше, чем при полировке стальным шаровидным бором, которая была похожа на полировку с влажным хлопковым шариком. Состояние тканей вокруг перирадикулярной раны может влиять на долгосрочную стабильность Super-EBA, которая, как было показано, со временем разрушается при кислом pH.

Super-EBA инертна по отношению к ПА-тканями при использовании в качестве пломбировочного материала. Однако он не способствует регенерации цемента. Через 12 нед после операции при пломбировании Super-EBA наблюдалось заживление костной ткани, при этом сохранялась фиброзная ткань. По границе пломбирования Super-EBA и окружающими тканями, на верхушке апекса наблюдалось сосредоточение базофилов, что может указывать на образование костной ткани. Коллагеновые волокна, по-видимому, врастают в трещины материала, однако значимость этого пока неизвестна.

Super-EBA не имеет выраженного антибактериального эффекта. Цитотоксичность Super-EBA схожа с цитотоксичностью амальгамы и IRM. Частота выявления персистирующих заболеваний после эндодонтической хирургии при пломбировании Super-EBA колеблется от 4 до 20%. В сравнении с амальгамой после пломбирования верхушки апекса Super-EBA реже наблюдались персистирующие заболевания. Период наблюдения за этими исследованиями составлял от 0,5 до 4,6 лет.

в) Стеклоиономерные цементы. Стеклоиономерный цемент (СИЦ) состоит из полимерных кислот на водной основе, таких как полиакриловая кислота, плюс основного порошка, такого как алюмосиликат кальция. В СИЦ происходит реакция нейтрализации алюмосиликата, которая хелатируется карбоксилатными группами при формировании поперечных связей поликислот. Значительное количество стекла остается непрореагировавшим и усиливает наполнитель. СИЦ могут быть либо свето-, либо химически отверждаемыми.

Серебро было включено в СИЦ для улучшения физических свойств, включая прочность на сжатие, растяжение и устойчивость к вытеканию. Обе формы СИЦ были предложены в качестве альтернативного материала для пломбирования апекса.

Герметичность и краевое прилегание светоотверждаемого СИЦ превосходят аналогичные показатели химически отверждаемого СИЦ. Пломба, полученная с помощью СИЦ, как правило, аналогична IRM и лучше, чем амальгамовая. Изменения содержащих серебро СИЦ могут происходить длительно, что может влиять на их стабильность в ПА-тканях. СИЦ подвержены воздействию влаги в начале пломбирования, что приводит к повышению растворимости и уменьшению прочности связей в материале. Наличие влаги и крови отрицательно сказывается на качестве пломбирования с СИЦ, контаминация чаще происходила в случае неудачных операций. Цитотоксичность химически и светоотверждаемого СИЦ существенно не отличается от Super-EBA или амальгамы.

Реакция ткани на СИЦ значительно более благоприятна, чем на амальгаму, и аналогична реакции на материалы на основе ЦОЭ. В сравнительном клиническом исследовании изучалось пломбирование корневых корней с помощью амальгамы или СИЦ для клинической и рентгенологической оценки через 1 и 5 лет. Между этими двумя материалами не было различий в эффективности заживления. Успешность лечения в обеих группах составляла 90% в течение 1 года и 85% через 5 лет. Это исследование показало, что 5-летний результат наблюдения может быть предсказан более чем в 95% случаев при 1-летнем наблюдении. Эти авторы пришли к выводу, что СИЦ является достойной альтернативой амальгаме для использования в качестве апикального герметика после резекции верхушки корня, также он обеспечивает хороший долгосрочный клинический результат.

г) Diaket. Diaket (ESPE GmbH, Зефельд, Германия), или Диакет, — это поливиниловая смола, первоначально была разработана в качестве герметика для пломбирования корневого канала. Порошок состоит из 98% оксида цинка и 2% фосфата висмута, смешанного с жидкостью, состоящей из 2,2-дигидрокси-5,5 дихлордифенилметана, пропионилацетофенона, триэтаноламина, сополимеров капроновой кислоты, винилацетата и винилхлорида винилизобутилового эфира. Сравнение текучести Diaket с другими традиционно используемыми пломбировочными материалами показало, что он обладает превосходной способностью к уплотнению.

Его герметизирующая способность не была напрямую сопоставлена с МТА. Когда Diaket использовался в качестве силера при пломбировании корневого канала, исследования по биосовместимости показали, что он был цитотоксичен в культуре клеток и вызывал длительное хроническое воспаление в костной ткани и надкостницы. Однако когда он замешивался более плотно для пломбирования корневого канала в качестве мономатериала, было отмечено наличие биосовместимости с костной тканью. Гистологически обнаружен уникальный тканевой барьер, который формируется на резецированной верхушке корня после пломбирования Diaket, природа которого неизвестна. Эта ткань напоминает остеоидный или цементоидный тип матрицы с близким расположением волокон тканей периодонта, что свидетельствует о регенеративном ответе на материал.

В исследованиях на животных Diaket показал лучшие результаты в ответ на лечение, аналогичные МТА, чем при резекции верхушки корня, пломбированного гуттаперчей, неинфицированных зубов. Однако образование цемента не было выявлено. Этот материал больше недоступен в США.

д) Композитные полимеры и полимерноиономерные гибриды. Композитные полимерные материалы обладают некоторыми важными свойствами и могут использоваться в качестве материалов для пломбирования верхушки корня. Оценка герметичности композитных материалов, как правило, была удовлетворительной при исследованиях в условиях in vitro. Композитные материалы также имеют меньшую тенденцию к вытеканию, чем амальгама, Super-EBA, IRM и СИЦ. Однако контаминация кровью во время полимеризации снижает прочность сцепления и увеличивает растекание материала. Краевое прилегание варьируется в зависимости от условий и связующих агентов. Некоторые компоненты композитных материалов и дентин-связывающих агентов могут оказывать цитотоксическое действие на клетки. Этот эффект изменяется в зависимости от агента и его концентрации.

Исследования показали, что после наложения композитной пломбы клетки могут расти на ее поверхности. В целом, реакция ПА-тканей на композитные полимеры, по-видимому, очень разнообразна. Это может зависеть от типа используемого материала. Два композитных материала на основе полимера, Retroplast (Retroplast Trading, Рорвиг, Дания) и Geristore (Den-Mat, Санта-Мария, Калифорния), были использованы для пломбирования верхушек корней.

1. Retroplast. Retroplast — это система дентин-связывающего полимерного композита, разработанная в 1984 г. специально для пломбирования верхушки корня. Состав был изменен в 1990 г., когда серебро было заменено трифтором иттербия и оксидом железа. Retroplast — это двухкомпонентная система, которая при смешивании образует композицию с двойным отверждением. Паста А состоит из Bis-GMA/TEGDMA 1:1, бензоилпероксида N, N-ди-(2-гидроксиэтил)-р-толуидина и бутилированного гидрокситолуола. Она смешивается в равных частях с пастой В, которая состоит из смолы иттербия коллоидного оксида железа.

Связующий дентинный агент на основе глумы используется для прикрепления материала к поверхности верхушки корня. Время работы составляет от 1,5 до 2 мин, а рентгеноконтрастность (из-за содержания трифторида иттербия) эквивалентна 6 мм алюминия.

P.S. TEGDMA — триэтиленгликоль диметакрилат.

Информация о физических и химических свойствах Retroplast ограничена, хотя был опубликован ряд клинических исследований на человеке. Во всех случаях материал хорошо переносился и способствовал хорошей положительной реакции в ответ на лечение. Имеются данные о том, что Retroplast способствует образованию твердых тканей на верхушке корня, а некоторые предположили, что это разновидность цемента. В некоторых случаях при использовании Retroplast наблюдалась регенерация пародонта с формированием цемента над восстановленной верхушкой корня. Лечебный эффект заключался в формировании минимального слоя цемента и врастании новых шарпеевских волокон.

Волокна периодонтальной связки также врастают во вновь образованную альвеолярную кость, что указывает на регенерацию ткани, включая цементогенез, которая может возникать на композитном материале, и, следовательно, образует биологическое закрытие верхушки корня.

При изучении 388 случаев, сравнивающих заживление через 1 год по рентгенограммам верхушек корней, пломбированных Retroplast или амальгамой, показало: с Retroplast в 74% случаев отмечалось полное заживление, в 4% — наблюдалось формирование фиброзной ткани, в 15% — не было определено, а в 7% — лечение было безуспешным. При пломбировании амальгамой в 59% наблюдалось полное заживление, в 3% отмечался фиброз, в 30% результаты были неопределенными, а 8% случаев сочли неудачными. Полное заживление происходило значительно чаще при пломбировании корня с Retroplast. Количество осложнений в ближайшем постоперационном периоде в обеих группах не различалось. Более новое клиническое исследование 351 случая показало, что уровень полного заживления составляет от 80 до 89%. 10-летнее наблюдение 34 из этих случаев показало полное заживление в 33 случаях.

2. Композитно-иономерная суспензия (Geristore) и компомер (Dyract). Композитно-иономерная суспензия и группа компо-меров — материалы, объединяющие различные свойства композитных полимера и СИЦ. Geristore и Dyract (Dentsply, Талса, Оклахома) были исследованы для использования в качестве пломбы для верхушки корня, хотя информация в литературе скудная. Эти материалы требуют активации светом и связывания полимера с дентином для прикрепления к зубу.

Geristore был рекомендован как в качестве пломбы для верхушки корня, так и для в восстановления поддесневых дефектов, таких, как кариес корня, внешняя резорбция корня, ятрогенная перфорации корня и поддесневые косые трещины корня. Клиническая оценка Geristore как реставрационного материала для лечения кариеса корней и эрозии в пришеечной области подтвердила возможность его использования. Когда он используется для хирургического закрытия перфорации корней и как дополнение при направленной регенерации тканей (НРТ), в ряде случаев результаты были положительными. Geristore паста двойного отверждения/паста представляет собой гидрофильный бис-GMA с долговременным высвобождением фтора.

Активация светом в течение 40 с полимеризует материал примерно на 4 мм. Однако верхний слой тверже, однородная твердость достигается через 1 день после активации. Оценка плотности in vitro Geristore и Dyract указывает на то, что материалы менее текучи, чем IRM, амальгамы или Super-EBA. Прочность Geristore аналогична МТА. Кислая среда уменьшает микроподтекания из Geristore. Эти материалы менее чувствительны к влаге, чем обычный СИЦ, однако сухая среда создает более прочные связи. Влияние контаминации кровью во время полимеризации неизвестно. Geristore позволяет регенерировать перирадикулярную ткань. В одном исследовании фибробласты связки пародонта и десны прикреплялись к Geristore, прикрепление и клеточная пролиферация со временем увеличивались.

Исследования, посвященные прилипанию эпителиальной и соединительной тканей к Geristore, показали наличие клинических и гистологических признаков клеточного прикрепления, когда материал размещался в поддесневых полостях. Однако результат заживления в перирадикулярной области считается непредсказуемым. В исследовании, проведенном на собаках, у 10 из 18 верхушек корней зубов развились абсцессы. Автор объяснил это техническими трудностями пломбирования с помощью Geristore. Однако для пломбирования требуется небольшое количество цемента. Покрытие цементом никогда не превышало 25% поверхности, что было значительно меньше необходимого для пломбирования, как белым, так и серым МТА.

е) Минеральный триоксидный агрегат. МТА (ProRoot МТА, DENTSPLY Tulsa Dental Specialties), материал, разработанный специально для пломбирования корня, подвергся многочисленным исследованиям в условиях in vitro и in vivo, сравнивающим его различные свойства с Super-EBA, IRM и амальгамой. При сравнительном исследовании герметичности и биосовместимости in vitro было выявлено, что МТА превосходит другие широко используемые материалы. Моделирование утечки in vitro обнаружило, что МТА предотвращал утечку как композитов, так и СИЦ. Пломбирование и утечка МТА не зависят от присутствия крови. Торабинеджад (Torabinejad) и его соавт. разработали оригинальный продукт (серый МТА).

Основными составляющими этого материала являются силикат кальция (CaSiO₄), оксид висмута (Bi₂O₃), карбонат кальция (СаСО₃), сульфат кальция (CaSO₄) и алюминат кальция (СаА1₂О₄). Гидратация порошка формирует коллоидный гель, который затвердевает и превращается в структуру, состоящую из дискретного количества кристаллов в аморфной матрице. Кристаллы состоят из оксида кальция, а аморфная область состоит из 33% кальция, 49% фосфата, 2% углерода, 3% хлорида и 6% диоксида кремния.

В исследовании, сравнивающем время схватывания, прочность на сжатие, рентгеноконтрастность и растворимость МТА по сравнению с амальгамой, Super-EBA и IRM, МТА оказалось менее рентгеноконтрастным, чем амальгама, но более рентгеноконтрастным, чем Super-EBA и IRM. МТА имеет самое продолжительное время схватывания (2 ч, 45 мин) и самую низкую прочность на сжатие через 24 ч после смешивания (40 МПа), хотя прочность на сжатие увеличилась до 67 МПа через 21 день после смешивания. Растворимость МТА после установки была аналогична растворимости амальгамы и Super-EBA.

Первоначально МТА имеет pH 10,2, затем он увеличивается до 12,5 через 3 ч после смешивания. Как сообщалось, значение pH составляло приблизительно 9,5 через 168 ч после смешивания. МТА менее цитотоксичен, чем амальгама, супер-ЕВА или IRM. Исследования эндодонтической хирургии на собаках и обезьянах показали наличие меньшего перирадикулярного воспаления и осаждение цемента непосредственно рядом с корневой пломбой. Холланд (Holland) и соавт. предположили, что трикальция оксид в МТА реагирует с тканевыми жидкостями с образованием ГК, что приводит к образованию твердого материала.

Важность наличия цементноподобной ткани, прилегающей к МТА, невозможно переоценить. Формирование цемента имеет большое значение для регенерации пародонта. Увеличение толщины нового цемента через верхушку корня и восстановление корневой системы необходимы для идеального восстановления периодонта. Увеличение толщины нового цемента повысило бы целостность апикального барьера, делая его более устойчивым к проникновению микроорганизмов, по сути, это установление биологического барьера. Это чаще всего встречается в разделах, где МТА использовался в качестве филера.

МТА, по-видимому, может индуцировать цементнобластные клетки для производства костной ткани. Цементогенез в присутствии МТА оценивали по экспрессии остеокальцина (OCN), росту клеток и морфологии клеток, подобных цементобластоподобным клеткам. Анализ сканирующего электронного микроскопа (СЭМ) показал, что цементобласты могут прикрепляться и расти на МТА. Кроме того, после применения МТА наблюдалась сильная экспрессия гена остеокальцина. МТА также может увеличить продукцию остеобластами провоспалительных и противовоспалительных цитокинов. Клиническое значение этой реакции неизвестно. Влияние МТА на ПА-ткани, вероятно, частично связано с этими реакциями.

Сравнительное исследование результатов ProRoot МТА с IRM на людях показало, что частота персистирующих заболеваний с МТА составляла 16% через 12 мес и 8% через 24 мес. Частота персистирующих заболеваний с IRM составила 24% через 12 мес и 13% через 24 мес. Авторы пришли к выводу, что использование МТА для пломбирования верхушки корня позволяет достичь лучших результатов, чем при использовании IRM. Проспективное клиническое исследование с использованием МТА для пломбирования верхушки корня наряду с текущими микрохирургическими методами показало, что клинический успех составил 89% при наблюдении от 4 до 72 мес.

Было проведено изменение исходной формулы серого МТА. Этот материал имеет бело-кремовый цвет, его часто называют белым МТА. Химический состав белого МТА очень похож на химический состав серого МТА. Белый и серый ProRoot-MTA отличаются менее чем на 6% в любом из компонентов. Оба материала представляют собой мелкие частицы порошка со средним размером частиц приблизительно 10 мкм (диапазон в размере частиц составляет приблизительно от 0,1 до 100 мкм). Рентгеноконтрастность обоих материалов эквивалентна примерно 3,04 мм алюминия. Результаты имплантации белого МТА в подкожную соединительную ткань крыс были аналогичны результатам, полученным для серого МТА.

При сравнении тканевой реакции обоих материалов, использовавшихся в качестве материалов для пломбирования верхушки корня клыков, единственное статистически значимое различие заключалось в наличии макрофагов или многоядерных гигантских клеток, прилегающих к материалу. При пломбировании серым МТА чаще выявлялись случаи легкой или умеренной инфильтрации макрофагов или многоядерных гигантских клеток, в то время как при пломбировании белым МТА были более редкими. Все остальные параметры в основном были одинаковыми.

ж) Биокерамика. Биокерамика является относительно новым и потенциально перспективным материалом. Испытание in vitro материала Endo Sequence (ERRM; Brasseler, Саванна, Джорджия) демонстрирует биосовместимость и антимикробную активность, сходную с МТА. ERRM состоит из силиката кальция, одноосновного фосфата кальция и оксида циркония. Материал гидрофильный, рентгеноконтрастный и имеет высокий уровень Рн. ERRM выпускается в виде мастики и пасты. Поскольку это относительно новый материал, долгосрочные клинические исследования пока недоступны.

з) Обзор материалов для пломбирования корневых материалов. Большое количество материалов используется для пломбирования корневых каналов, и каждый из них имеет определенные преимущества и недостатки. Однако с точки зрения перспективы регенерации ПА-тканей, МТА, а затем Retroplast имеют явное преимущество перед другими доступными материалами. Биокерамические материалы потенциально могут войти в эту группу, но требуется больше клинических испытаний. Материалы Retroplast и другие композитные материалы на основе полимеров требуют хорошего гемостаза и сухого хирургического поля для достижения оптимальных результатов.

Наиболее часто недостатком МТА считают сложность работы. Даже при правильной подготовке МТА сложнее размещать в полости верхушки корня, чем большинство других материалов. Специально для работы с МТА было разработано и модифицировано несколько инструментов (см. рис. ниже и 2). Типичные клинические случаи, иллюстрирующие хирургические мероприятия, описанные в предыдущих разделах, представлены на рис. 3-5.

- Вернуться в оглавление раздела "Стоматология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 1.5.2023