Остановка кровотечения при операции на верхушке корня зуба (перирадикулярной хирургии)
Остановка местного кровотечения во время апикальной хирургии имеет решающее значение для успешной резекции верхушки корня. Достаточный гемостаз позволит уменьшить затрачиваемое на операцию время и кровопотерю, а также снизить риск послеоперационных кровотечений и отеков.
Гемостатические препараты, применяемые в эндодонтической хирургии, предназначены для остановки кровотечения из мелких сосудов и капилляров. Контроль кровотечения не только улучшает обзор и оценку корневой системы, но и создает условия для адекватного пломбирования верхушки корня и снижает риск бактериальной контаминации зоны верхушки корня зуба.
Многие кровоостанавливающие средства были предложены для использования во время операций. Их действие, способность контролировать кровотечение, влияние на заживление существенно различаются. Как правило, они ускоряют свертывание, индуцируя быстрое образование тромба, благодаря механическому сдавлению (тампонаде) или путем увеличения свертывающей способности крови и сужения сосудов (возможно сочетание обоих механизмов).
Ни один препарат для местного гемостаза не является идеальным, каждый имеет свои недостатки. Поэтому необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить наиболее подходящее местное средство для остановки кровотечения.
а) Предоперационная подготовка. Тщательный сбор анамнеза, обследование организма в целом повышают вероятность выявления не диагностированных ранее состояний, которые могли бы повлиять на гемостаз во время апикальной хирургии. Существенное значение имеет прием безрецептурных препаратов, так как многие из них могут влиять на механизм свертывания. Жизненно важные показатели, как, например, артериальное давление, ЧСС и частота дыхания, должны быть оценены.
Жизненно важные показатели также могут быть использованы для мониторинга тревожных пациентов. Увеличение артериального давления и ЧСС выше нормальных значений указывает на избыточную нагрузку или плохо контролируемую гипертензию. Снижение уровня тревожности пациента перед операцией снижает риск кровотечения вследствие повышенного сердечного выброса во время операции. Тревога и стресс могут быть снижены посредством планирования операции, седации и достаточной местной анестезии.
б) Препараты для остановки местного кровотечения:
1. Материалы на основе коллагена. В настоящее время достаточное количество материалов на основе коллагена доступны для использования в качестве местного гемостатического средства. Основные различия материалов заключаются в микроструктуре и плотности коллагена. Коллаген может являться слабым аллергеном, но при использовании высокоочищенного коллагена животных аллергиза-ции или нежелательных реакций тканей не отмечалась. Механизм, с помощью которого коллаген помогает достичь гемостаза, включает стимуляцию адгезии тромбоцитов, агрегацию тромбоцитов и реакцию высвобождения, активацию фактора XII (фактора Хагемана) и механическую тампонаду.
Коллаген оказывает минимальное воздействие на процесс заживления раны и ограниченное влияние на общую реакцию организма. Коллаген не увеличивает риск возникновения инфекции и лишь немного задерживает восстановление костной ткани. Регенерация костной ткани в присутствии коллагена обычно протекает без особенностей, реакция со стороны организма отсутствует.
Материалы на основе коллагена трудно использовать в костных лакунах (криптах), поскольку они прилипают к мокрой поверхности инструментов и перчаток. На сегодняшний день в продаже имеется несколько видов материалов на основе коллагена. Они включают: CollaCote (рис. 1, A), CollaStat (American Medical Products Corp, Итонтаун, Нью-Джерси), Hemocollagene (Septodont, Великобритания) и Instat (Ethicon, Сомервилл, Нью-Джерси). Эти материалы действуют схожим образом, а заживление проходит по одинаковой схеме. В целом, исследования заживления операционной раны при использовании гемостатических препаратов на основе коллагена показали хорошие результаты.
А. Абсорбируемый коллаген [CollaCote] — удобный, биосовместимый материал для локализованного гемостаза. В. Хлопковые гранулы, пропитанные адреналином [Racellet], могут использоваться для местного гемостаза
2. Surgicel. Surgicel (Этикон) — это химически стерилизуемый материал, полученный путем окисления восстановленной α-целлюлозы (oxycellulose). Основным элементом Surgicel является полиангидроглюкуроновая кислота, которая сплетается в нити, которые затем вплетаются в марлю. Surgicel имеет pH, равный 3. Если материал находится в ране до 120 дней, такой низкий pH может замедлять заживление.
Этот материал в первую очередь оказывает гемостатический эффект физически, поскольку действует как барьер для крови, а потом становится липкой массой, которая служит искусственным сгустком. Он не усиливает свертывание крови за счет адгезии и агрегации тромбоцитов. Surgicel сохраняется в операционной ране, заживление раны при этом замедляется на 120 дней, также отмечаются признаки незначительной резорбции материала.
В исследовании с дизайном по типу split mouth (сравнение эффекта двух методов на разных половинах рта) при использовании Surgicel в лунках после удаления зубов наблюдалось увеличение послеоперационной боли по сравнению с контрольной группой.
3. Коллагеновая губка. Коллагеновая губка (Pharmacia, Пипак, Нью-Джерси) — материал на основе желатина. Она растворяется в воде и биологически резорбируется. Материал стимулирует внутренний путь свертывания крови, содействуя распаду тромбоцитов и последующему высвобождению тромбопластина и тромбина. Первоначально при использовании губки в хирургической ране отмечается снижение скорости заживления. При заполнении коллагеновой губкой отмечались более выраженная воспалительная клеточная инфильтрация тканей, заметное снижение роста кости и общая реакция организма на инородное тело в течение 8 дней. Однако эти эффекты были преходящими и не ухудшали долгосрочный прогноз заживления костной ткани.
4. Костный воск. Исторически, костный воск предлагался для контроля гемостаза, а также для предотвращения попадания в рану биологических отходов и удаляемых медицинских материалов в ПА-ткани. Это нерезорбируемый материал, состоящий на 88% из пчелиного воска и на 12% из изопропил пальмитата. Заживление при использовании костного воска вялое. Костная лакуна (крипта) обычно содержит фиброзную соединительную ткань, но не имеет костной и кроветворной ткани. Костный воск замедляет процесс заживления кости и увеличивает вероятность развития инфекции, в результате возникает хроническое воспаление в ответ на инородное тело и снижение клиренса бактерий.
В связи с тем, что костный воск ухудшает долгосрочное заживление, а также учитывая наличие альтернативных методов, применение костного воска не может быть рекомендовано.
в) Железа сульфат. Железа сульфат (Cut-Trol, Ichthys Enterprises, Мобил, Алабама) — это некротизирующий препарат с чрезвычайно низким pH, один из немногих продуктов, исследованных для использования в перирадикулярной хирургии. В исследованиях на кроликах Lemon и соавт. и Jeansonne и соавт. сообщили о возможности достаточного гемостаза в течение 5 мин и достаточно хорошем заживлении при наличии незначительной реакции на инородное тело, при условии, что хирургическая рана была аккуратно обработана механически и орошалась изотоническим раствором натрия хлорида во время препарирования.
Отсутствие возможности удаления железа сульфата из операционной раны приводит к серьезному нарушению процессов заживления, реакции инородного тела и, в некоторых случаях, образованию абсцесса. Следует учитывать возможность возникновения острого воспаления и некроза окружающих мягких тканей при неосторожном использовании этого раствора. Аналогичный продукт, раствор Монселя (железа сульфат), использовался для контроля местного кровотечения при проведении дерматологических процедур. Тем не менее популярность этого раствора снизилась, потому что его применение приводило к некрозу тканей на срок до 2 нед, различиям в степени зрелости эпидермиса и эффекту татуажа.
1. Сульфат кальция. Сульфат кальция использовался в качестве заменителя костного трансплантата для заполнения костных дефектов с конца 1800-х годов. Присутствие сульфата кальция в костной ране не препятствует образованию костей. Он постепенно удаляется из области имплантации независимо от того, сформировалась ли новая кость. Использование сульфата кальция во время перирадикулярной хирургии не оказывает существенного влияния на заживление, восстановление цемента и костной ткани.
При использовании сульфата кальция в качестве гемостатического препарата механизм действия заключается в создании физического барьера. Материал помещается в костную лакуну (крипту), а затем частично вырезается, чтобы обеспечить доступ к апексу. Оставшийся материал покрывает стенки костной лакуны, предотвращая кровотечение. Когда апекс запломбирован и удален весь посторонний материал, остатки сульфата кальция можно удалить или оставить на месте.
2. Гранулы с адреналином. Адреналин, симпатомиметический-аминный вазоконстриктор, часто используется для контроля кровотечения во время хирургии полости рта. Вся грануляционная ткань должна быть удалена в области верхушки корня перед аппликацией адреналина, чтобы обеспечить непосредственный контакт с костью. Вазоконстрикторы оказывают свое действие, связываясь и взаимодействуя с адренергическими рецепторами в различных тканях организма. Когда адреналин связан с α1- и α2-адренергическими рецепторами, возникает мощный вазоконстрикторный эффект.
Хлопковые гранулы рацемического адреналина (Racellet № 3; Pascal Со., Белвью, Вашингтон) содержат в среднем 0,55 мг рацемического адреналина гидрохлорида на гранулу, половина из которых является фармакологически активной L-формой. Racellet (см. рис. 1, Б) обеспечивает хороший локализованный гемостаз в перирадикулярной хирургии.
При использовании Racellet возникают две проблемы в оперируемой области: сердечно-сосудистое воздействие дополнительной дозы адреналина в ране приводит к нарушению заживления раны. В исследовании, проведенном Викерсом (Vickers) и соавт., изучалось воздействие гранул с адреналином на сердечно-сосудистую систему. Авторами было сделано заключение о том, что нет доказательств изменений артериального давления и пульса в сравнении с контрольной группой, в которой операционная рана заполнялась гранулами с изотоническим раствором натрия хлорида. Авторы предположили, что вазоконстрикция капилляров имеет локализованный и немедленный эффект, поэтому системное влияние адреналина отсутствует.
Несмотря на отсутствие влияния на сердечно-сосудистую систему, длительное нахождение хлопковых гранул в оперируемой зоне может привести к воспалению и нарушению заживления раны. Более того, необходимо быть внимательным при их использовании. Должна учитываться каждая гранула, используемая во время операции, а костная лакуна должна быть слегка обработана механически кюреткой для удаления всех использованных ватных гранул до закрытия раны. Хлопковые гранулы можно заменить CollaCote, предварительно пропитав 10 каплями 2,25% раствора рацэпинефрина для ингаляции. Как отмечалось ранее, CollaCote является биосовместимым и не нарушает заживление ран.
г) Каутеризация/электрохирургия. Каутеризация останавливает кровотечение посредством коагуляции крови и белка тканей, создавая струп. Эффект прижигания в костной лакуне при перирадикулярной хирургии до сих пор не изучен. Однако влияние электрохирургии на альвеолярную кость изучалось в оперативной пародонтологии. Повреждение тканей при проведении электрохирургии было больше. Через двенадцать часов после операции наблюдались более обширная воспалительная реакция и большее разрушение надкостницы. Через 24 ч в кости было обнаружено много пустых лакун, а некроз наблюдался на протяжении еще 48 ч.
Через 96 ч после использования электрохирургии рана все еще содержала коагулят, тогда как рана после использования ручного скальпеля начала восстанавливаться. Разрушающее влияние избыточного тепла на кость пропорционально как температуре, так и времени экспозиции.
