2. Определение:
• Смещение мыщелка из суставной ямки в пределах суставной капсулы
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Передне-верхнее положение мыщелка по отношению к суставному возвышению; невозможность закрыть рот
• Локализация:
о Чаще всего наблюдается передний вывих, часто двухсторонний
(Слева) На панорамной рентгенограмме у пациента с двухлоронним передним вывихом визуализируется правый мыщелок, смещенный кпереди и кверху относительно сулавного возвышения. Обратите внимание на явный передний открытый прикус, в то время как моляры находятся в окклюзии.
(Справа) На панорамной рентгенограмме у этого же пациента определяются аналогичные изменения слева. Открытый прикус обусловлен неправильным передним положением мыщелка, контакт задних зубов - его верхним положением.
2. Рентгенография при вывихе височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС):
• Радиографические признаки:
о Передне-верхнее положение мыщелков по отношению к суставному возвышению
3. КТ при вывихе височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС):
• КТ в костном окне и КЛКТ:
о Хронический вывих: атрофия суставного возвышения и уплощение суставной ямки
4. МРТ при вывихе височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС):
• В случае хронического рецидивирующего вывиха часто обнаруживается выпот в суставе и патологически измененный диск
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Панорамная рентгенография для первоначальной оценки
о КТ в костном окне и КЛКТ с трехмерной реконструкцией для оценки анатомических отношений смещенного мыщелка
в) Дифференциальная диагностика:
1. Гипермобильность ВНЧС:
• Избыточная подвижность мыщелка при открывании рта; мыщелок может занимать положение спереди и сверху от суставного возвышения
• Пациент в состоянии закрыть рот, «открытый замок» отсутствует
(Слева) На рентгенограмме в боковой проекции у этого же пациента определяется прогнатическое положение нижней челюсти и открытый передний прикус вследлвие передне-верхнего смещения мыщелков нижней челюсти.
(Справа) На сагиттальной КЛКТ правого и левого мыщелков у этого же пациента определяется, что мыщелки расположены спереди и сверху относительно сулавных возвышений. Обратите внимание, что мыщелки имеют нормальную форму, а кортикальная плалинка не изменена.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Предрасполагающие факторы: чрезмерное длительное открывание рта, особенно вследствие стоматологических процедур и общей анестезии:
- Зевание, рвота, избыточные жевательные усилия, смех
о Травма, нетипичные жевательные движения, патология связок ВНЧС, слабость суставной капсулы, патология жевательной мышцы
о Вывих чаще происходит у пациентов с генерализованной гипермобильностью суставов и/или смещением внутрисуставных структур
о Системные заболевания, приводящие к гипермобильности ВНЧС, психогенные или неврологические расстройства
о Препараты, приводящие к экстрапирамидным нарушениям (например, противорвотные средства, производные фенотиазина)
2. Градации, классификация вывиха височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС):
• Основополагающие моменты классификации:
о Количество пораженных ВНЧС: одно- или двухсторонний вывих
о Направление смещения: передний, задний, медиальный, латеральный, верхний, комбинированный:
- Передне-медиальный вывих часто сочетается с переломом нижней челюсти
- Верхний вывих часто обусловлен травмой; мыщелок проникает в среднюю черепную ямку и может повреждать твердую мозговую оболочку
о Длительность смещения: острый, хронический, рецидивирующий вывих
о Наиболее типичный вывих: острый двухсторонний передний
о Верхний вывих чаще встречается у детей, т.к. мыщелок у них имеет небольшие размеры, шаровидную форму, а внутренний и наружный отделы сформированы не полностью
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Двухсторонний передний вывих: пациент не может закрыть рот после того как широко открыл его («открытый замок»)
• Другие признаки/симптомы:
о Открытый прикус, отклонение нижней челюсти, преаурику-лярный отек
о Отсутствие твердых структур/углубление спереди от козелка
о Боль, ограничение подвижности ВНЧС
2. Течение и прогноз:
• Прогноз лучше при раннем начале лечения
3. Лечение:
• Ручное вправление
• Межчелюстная фиксация для предотвращения повторного смещения и с целью скорейшего заживления поврежденных связок
• Физиотерапия для предотвращения фиброза
• В редких случаях оперативное вмешательство с целью создания механического препятствия, ограничивающего чрезмерную переднюю трансляцию мыщелка, или пластика суставного возвышения для предотвращения смещения и «запирания» мыщелка спереди от него
• Верхний вывих: может потребоваться реконструкция суставной ямки и краниотомия при повреждении твердой мозговой оболочки
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• На изображениях ВНЧС при открытом рте может создаваться впечатление о вывихе, но возможность закрыть рот свидетельствует о гипермобильности:
о При истинном вывихе пациент не может закрыть рот, в анамнезе имеет место травма или широкое открывание рта в течение длительного времени
2. Советы по интерпретации изображений:
• При верхнем вывихе оцените целостность крыши суставной ямки
3. Заключение:
• Оцените нарушения формы ВНЧС, предрасполагающие к рецидивирующему вывиху
ж) Список использованной литературы:
1. Не Y et al: Treatment of traumatic dislocation of the mandibular condyle into the cranial fossa: development of a probable treatment algorithm. Int J Oral Maxillofac Surg. 44(7):864-70, 2015
