а) Определение:
• Травматическое нарушение структуры костной ткани нижней челюсти
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Прерывание структуры костной ткани нижней челюсти
• Локализация:
о Нижняя челюсть напоминает костное кольцо:
- «Кольцо» часто ломается с двух сторон (50%): двухсторонний перелом:
Парасимфизеальный перелом с одной стороны часто сочетается с контралатеральным переломом угла/тела или подмыщелковым переломом
Двухсторонние подмыщелковые переломы возникают вследствие прямого удара в симфиз
- Односторонний перелом нижней челюсти может сочетаться с вывихом в контралатеральном височно-нижнечелюстном суставе (ВНЧС)
(Слева) На аксиальной КТ в костном окне определяется косая линия перелома нижней челюсти справа от средней линии. Обратите внимание на патологические включения газа вдоль внутренней кортикальной пластинки в области симфиза.
(Справа) на панорамной рентгенограмме определяется парасимфизеальный перелом без смещения, проходящий через щечную и язычную кортикальные пластинки. Обратите внимание на пространство между небом и языком, имитирующее перелом угла нижней челюсти.
(Слева) На панорамной рентгенограмме определяется перелом угла нижней челюсти справа, проходящий через щечную и язычную кортикальные пластинки. Для фиксации отломков была использована пластинка и несколько винтов. Визуализируется костная мозоль в области нижнего края нижней челюсти. Обратите внимание на пространство между небом и языком.
(Справа) На аксиальной КТ в костном окне определяется оскольчатый перелом тела нижней челюсти слева. В мягких тканях возле перелома видны множественные костные фрагменты.
(Слева) На КЛКТ (проекция максимальной интенсивности, MIP) определяется патологический перелом костного трансплантата с мезиальной стороны, обусловленный плоскоклеточным раком. Дистальная часть трансплантата не выглядит существенно смещенной и не приводит к появлению симптоматики. Обратите внимание на металлические клипсы на сосудах.
(Справа) На панорамной рентгенограмме определяется косой перелом правого мыщелка со смещением. Высота ветви со стороны перелома намного меньше по сравнению с противоположной стороной.
2. Рентгенография при переломе нижней челюсти:
• Панорамная рентгенография - лучший стартовый метод:
о Перелом выглядит как линейное просветление в проекции нижней челюсти (симптом сепарации), линейное затемнение (симптом перекрытия) или смещение отломков (симптом ступеньки)
• При подозрении на перелом альвеолярного отростка: интраоральная периапикальная рентгенография или КЛКТ
• Рентгенография при травме лица практически вытеснена КТ/КЛКТ за исключением случаев травмы нижней челюсти
3. КТ при переломе нижней челюсти:
• КТ в костном окне:
о Линейные просветления; расхождение отломков, смещение под углом, выраженное в различной степени, раздробление
о Переломы шейки мыщелка: возможно смещение мыщелка кнутри и книзу латеральной крыловидной мышцей («неблагоприятный перелом»)
4. МРТ при переломе нижней челюсти:
• Т1ВИ:
о ↓ интенсивности сигнала в костном мозге вследствие отека
о Четкая линия перелома с гипоинтенсивным сигналом
о При поражении ВНЧС-выпот в суставе с гипоинтенсивным сигналом
о Могут также обнаруживаться гиперинтенсивные продукты распада крови
• Т2ВИ:
о Гипоинтенсивная линия перелома о ↑ сигнал вследствие отека окружающих мягких тканей
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Панорамная рентгенография - лучший стартовый метод; при подозрении на перелом альвеолярного отростка - интраоральная периапикальная рентгенография
о Тонкосрезовая аксиальная КТ в костном окне или КЛКТ (максимальный размер вокселя 0,4 мм) нижней челюсти и ВНЧС
о У пациентов после операции при наличии крупных металлоконструкций лучшая визуализация может быть достигнута при помощи панорамной рентгенографии
(Слева) На аксиальной КТ в костном окне определяется огнестрельный многооскольчатый перелом передних отделов нижней челюсти. Присутствуют артефакты от металлических фрагментов пули, наибольший из которых находится в области дна полости рта справа. Основная линия перелома проходит через тело нижней челюсти и левую парасимфизеальную облапь.
(Справа) На корональной КТ в костном окне у этого же пациента определяется оскольчатый парасимфизеальный перелом слева. Обратите внимание на аксиальные артефакты от металлических фрагментов и репаврационных зубных материалов.
(Слева) На корональной КЛКТ определяется косой перелом правого мыщелка. Отдельно лежащий медиальный фрагмент смещен в результате сокращения латеральной крыловидной мышцы.
(Справа) На корональной КТ в костном окне определяются два перелома нижнечелюпного «кольца»: перелом правой ветви и шейки левого мыщелка. Обратите внимание на смещение головки левого мыщелка кнутри и книзу латеральной крыловидной мышцей. Эти изменения - типичные последпвия прямого удара в нижнюю челюпь справа.
(Слева) На корональной КТ в костном окне определяется перелом венечного отропка нижней челюпи и оскольчатый перелом латеральной пенки глазницы. Около 15% переломов нижней челюпи связаны с переломами лицевого скелета.
(Справа) На трехмерной реконпрукции определяется косой перелом венечного отропка нижней челюпи справа. Ветвь, угол, тело, симфиз интактны. Трехмерные реконпрукции полезны при планировании хирургического лечения пациентов с переломами костей лица.
в) Дифференциальная диагностика перелома нижней челюсти:
2. Нижний альвеолярный (нижнечелюстной) канал:
• Обычно находится в нижних внутренних отделах нижней челюсти
• Добавочные каналы, отходящие от основного, могут имитировать переломы
3. Подбородочное отверстие:
• Овальное отверстие на передней боковой поверхности нижней челюсти, пропускающее подбородочный нерв и сосуды
4. Язычок нижней челюсти:
• Костный выступ на внутренней поверхности нижней челюсти, прикрывающий нижнечелюстное отверстие
5. Пространство между языком и небом:
• Линейное/изогнутое просветление, накладывающееся на ветвь нижней челюсти на панорамных рентгенограммах
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Причины переломов:
- Дорожно-транспортные происшествия (40%), избиение (40%), падение (10%), спортивная травма (5%)
• Сопутствующие нарушения:
о В 15% случаев переломов нижней челюсти наблюдается перелом ≥1 другой кости лицевого скелета
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль в челюсти, патологическая подвижность при пальпации, мальокклюзия
2. Демография:
• Эпидемиология:
о Частота переломов нижней челюсти:
- Мыщелковый отросток (36%), тело (21 %), угол (20%), симфиз/возле симфиза (15%), ветвь (3%), альвеолярный отросток (3%), венечный отросток (2%)
3. Лечение:
• Цели лечения: восстановление нормального смыкания челюстей и полное сращение кости
е) Список использованной литературы:
1. Kaeppler G et al: Diagnostic efficacy of cone-beam computed tomography for mandibular fractures. OralSurg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 116(1):98-104, 2013
2. Winegar BA et al: Spectrum of critical imaging findings in complex facial skeletal trauma. Radiographics. 33(1):3-19, 2013
3. Ogura I etal: Characterization of mandibular fractures using 64-slice multidetector CT. Dentomaxillofac Radiol. 41(5):392-5, 2012
4. Rudderman RH et al: The biophysics of mandibular fractures: an evolution toward understanding. Plast ReconstrSurg. 121 (2)596-607, 2008
5. Ellis E 3rd et al: Fractures of the mandible: a technical perspective. Plast Reconstr Surg. 120(7 Suppl2):76S-89S, 2007
6. Hobbs Dl et al: Trauma radiography of the mandible. Radiol Technol. 78(4):265-8, 2007
