2. Определения:
• Верхний центральный перелом срединных отделов лицевого скелета с повреждением области соединения медиальной и верхней верхнечелюстной опоры и их задних отделов вдоль медиальной стенки и дна глазниц:
о Отличительный признак (от простого перелома носа): повреждение области внутреннего угла глаза, решетчатой кости, медиальных стенок глазницы
о Редкий вариант
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Перелом костей носа в сочетании с переломами медиальной стенки глазницы и лобного отростка верхней челюсти/края глазницы
2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Тонкосрезовая КТ в костном окне или КПКТ
• Выбор протокола:
о Аксиальные срезы 0,6-1,25 мм; корональные и трехмерные реформации для оценки области прикрепления связки внутреннего угла глаза
(Слева) На аксиальной КТ в костном окне определяется многооскольчатый перелом носо-глазнично-решетчатого (НГР) комплекса. Множественные мелкие фрагменты визуализируются в области внутренних углов глаз, присутствует телекантус. Определяется отек мягких тканей, эмфизема и перелом латеральной стенки глазницы.
(Справа) На более каудальной аксиальной КТ в коаном окне у этого же пациента определяется повреждение обоих носослезных протоков. В этом случае ожидаемым осложнением становится слезотечение.
3. КТ при переломе назоэтмоидального комплекса:
• КТ в костном окне:
о Перелом костей носа в сочетании с переломами медиальной стенки глазницы и лобного отростка верхней челюсти
о Возможно повреждение лобного кармана при смещении отломка передней стенки лобной пазухи медиальнее надглазничной вырезки с вовлечением дна лобной пазухи
1. Перелом средних отделов лицевого скелета:
• Тяжелая травма, не укладывающаяся в другую классификацию
• Многооскольчатый перелом нижних центральных отделов лицевого скелета
2. Перелом костей носа:
• Удар по спинке носа
• Медиальная стенка глазницы и лобный отросток нижней челюсти интактны
3. Перелом-прорыв медиальной стенки глазницы:
• Сила приложена к глазному яблоку, край глазницы сохранен
• Энофтальм без телекантуса
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о НГР комплекс: отдел лицевого скелета, включающий в себя кости носа, медиальные стенки глазниц, лобные отростки верхней челюсти
о Высокоэнергетическая травма с повреждением решетчатой кости и глазниц через носовые кости:
- Тонкие кости носа, стенки решетчатой пазухи, медиальные стенки глазницы образуют «сминаемую зону», рассеивающую травмирующую силу
- Важнейшие структуры (головной мозг и зрительные нервы) находятся в более прочных костных структурах и относительно защищены
• Сопутствующие повреждения:
о Повреждения лобного кармана с нарушением оттока от лобной пазухи
о Сопутствующие переломы решетчатой пластинки/перед-них отделов основания черепа, приводящие к ликворее, менингоэнцефалоцеле, внутричерепной инфекции, повреждению обонятельной луковицы
о Тяжелые повреждения глаза, включая гифему, кровоизлияние в стекловидное тело, вывих хрусталика, разрыв глазного яблока
о Повреждения носослезного протока с развитием дакриоцистита и формированием дакриоцистоцеле
2. Стадирование, классификация перелома назоэтмоидального комплекса:
• Классификация Мэнсона (три основных подтипа в зависимости от повреждения внутреннего угла глаза):
о Тип I: перелом одного сегмента медиального края глазницы без раздробления
о Тип II: оскольчатый перелом медиального края глазницы без нарушения прикрепления сухожилия
о Тип III: оскольчатый перелом в области прикрепления сухожилия или его отрыв:
- Диагноз устанавливается клинически, не рентгенологически
(Слева) На трехмерной КТ-реконструкции определяется перелом НГР комплекса в области спинки носа. Переломы латеральной стенки глазницы и переломы верхней челюсти могут обнаруживаться у пациентов с переломами Ле Фор III и Ле Фор II соответавенно. При тяжелой травме лица наличие признаков более чем одного варианта - редкая находка.
(Справа) На аксиальной КТ в костном окне визуализируются доминирующие фрагменты медиальной стенки глазницы, прикрепленные к сухожилию внутреннего угла глаза. Такой перелом НГР (тип I по Мэнсону) характеризуется наилучшим постоперационным прогнозом.
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Отсутствие нормального пирамидального носового выступа в профиль
о Увеличение расстояния между внутренними углами глаз (телека нтус)
2. Лечение:
• Костные фрагменты при переломах НГР сложнее всего точно сопоставить
• Неполное сопоставление приводит к телекантусу
е) Диагностическая памятка. Заключение:
• В описании необходимо указывать:
о Степень раздробления медиальной вертикальной верхнечелюстной опоры в области прикрепления связки внутреннего угла глаза
о Расстояние между слезными ямками в корональной плоскости
о Вовлечение путей оттока от лобных пазух и поражение глазниц
о Ушиб лобных долей
• Также указывайте степень раздробления носовых костей, стенок верхнечелюстных пазух и глазниц для планирования хирургического лечения
ж) Список использованной литературы:
1. Baril SE et al: Naso-orbito-ethmoidal (NOE) fractures: a review. Int Ophthalmol Clin. 53(4):149-5S, 2013
2. Winegar BA et al: Spectrum of critical imaging findings in complex facial skeletal trauma. Radiographics. 33(1):3-19, 2013
3. Kim JJ et al: Maxillofacial (midface) fractures. Neuroimaging Clin N Am. 20(4):581 -96, 2010
4. Papadopoulos H et al: Management of naso-orbital-ethmoidal fractures. Oral Maxillofac SurgClin North Am. 21 (2):221-5, vi, 2009
5. Fraioli RE et al: Facial fractures: beyond Le Fort. Otolaryngol Clin North Am. 41(1):51-76, vi, 2008
6. Hopper RA et al: Diagnosis of midface fractures with CT: what the surgeon needs to know. Radiographics. 26(3):783-93, 2006
7. Remmler D et al: Role of three-dimensional computed tomography in the assessment of nasoorbitoethmoidal fractures. Ann Plast Surg. 44(5):553-62; discussion 562-3, 2000
