2. Определения:
• Воспаление кости, в т.ч. костного мозга
• Наиболее часто результат бактериальной инфекции:
о Неинфекционный остеомиелит- отдельное заболевание у детей
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Смешанные литические и склеротические изменения костей с секвестрацией и пластинчатой периостальной реакцией
о Идентифицированный источник инфекции (одонтогенный, постоперационный, травматический) о Воспалительные изменения мягких тканей
• Локализация:
о Нижняя >> верхняя челюсть:
- Более плотная кость с худшим кровоснабжением
о Наиболее часто в области моляров
о Неконтролируемая инфекция может распространяться в ВНЧС (септический артрит), височные кости, сосцевидные отростки
о Может сочетаться с воспалением мягких тканей
• Размер:
о Варьирует: локальные изменения — двухстороннее диффузное поражение челюстей
• Морфология:
о Нечеткие, расплывчатые или частично очерченные границы:
- Кость может выглядеть «изъеденной молью»
о Увеличение челюсти с выраженной периостальной реакцией
2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ с КУ в мягкотканном и костном окне:
- КТ-лучший метод визуализации секвестров и периостальных наложений
о Панорамная рентгенография: мониторинг ответа на лечение
• Выбор протокола:
о КТ (под углом) для предотвращения артефактов от зубной амальгамы
(Слева) На корональной КТ в костном окне у ребенка визуализируются обширные периостальные наложения, полностью окружающие ветвь нижней челюсти слева. Определяется частичная резорбция кортикальной пластинки нижней челюсти, которая, тем не менее, остается различимой. Также определяются деструктивные и склеротические изменения трабекулярной кости.
(Справа) На КЛКТ (профильный срез) у пациента с переломом нижней челюсти сращение отсутствует, определяется остеомиелит. Наблюдается разрежение и секвестрация язычной кортикальной плааинки, также видны периостальные наложения по нижнему краю.
3. Рентгенография при остеомиелите челюсти:
• Острая фаза: плохо отграниченное просветление в кости
• Хроническая фаза: ↑ склероз трабекулярной кости; возможна картина «матового стекла»:
о При выраженном склерозе отчетливо визуализируется канал нижнечелюстного нерва
о Нижняя кортикальная пластинка нижней челюсти становится нечеткой
• Секвестр: рентгеноконтрастный островок в кости, окруженный рентгенонегативным участком деструкции кости
• Периостальные наложения располагаются параллельно кортикальной пластинке:
о Множественные параллельные слои напоминают «луковую шелуху»
о Более выражены у детей
• Рентгенопрозрачный синусный тракт, прободающий кортикальную пластинку
• Одонтогенный источник (например, «мертвый» зуб):
о Периапикальное просветление, связанное с кариесом, переломом зуба, заболеванием периодонта
о Отсутствие твердой пластинки вокруг вершины корня зуба
4. КТ при остеомиелите челюсти:
• КТ в костном окне/КЛКТ:
о Смешанная, неровная деструкция кости и склероз:
- Острая фаза: преимущественно лизис губчатой кости с фрагментацией кортикальных пластинок
- Хроническая фаза: более выраженный склероз трабекулярной кости
о Секвестрация лучше определяется на КТ
о Периостальные наложения вдоль кортикальной пластинки:
- Увеличение челюсти можно спутать с другими заболеваниями:
Идентификация фрагментов кортикальной пластинки позволяет подтвердить, что изменения связаны с периодонтом
• КТ с КУ:
о Воспалительные изменения мягких тканей (уплотнение жировой клетчатки, утолщение кожи, лимфаденопатия)
о Может обнаруживаться абсцесс поднижнечелюстного, подъязычного или жевательного пространства
5. МРТ при остеомиелите челюсти:
• Т1 ВИ:
о Потеря сигнала на Т1 по мере замещения костного мозга экссудатом (острая фаза) или фиброзом/склерозом (хроническая фаза)
• STIR:
о Острая фаза: выраженный гиперинтенсивный сигнал в костном мозге, обусловленный отеком или гиперемией
о Хроническая фаза: сигнал варьирует в зависимости от выраженности фиброза и склероза
о Воспаление окружающих мягких тканей обнаруживается благодаря гиперинтенсивному сигналу
• Т1 ВИ С+ FS:
о Острая фаза: выраженное контрастное усиление костного мозга
о Хроническая фаза: контрастное усиление различной выраженности
о Контрастное усиление окружающих мягких тканей, особенно жевательных мышц
6. Сцинтиграфия:
• Остеосцинтиграфия с Tc-99m МДФ: чувствительный, не специфичный метод:
о Позволяет выявить ранние поражения до их обнаружения рентгеновскими методами
о Применима при подозрении на мультифокальное заболевание (синдром САФО, SAPHO: синовит, акне, пустулез, гиперостоз, остеит)
о ОФЭКТ помогает оценить локализацию поражения костей
• Ga-67 цитрат: для дифференциальной диагностики воспалительного заболевания с другой патологией костей
(Слева) На аксиальной КТ в костном окне определяются плохо отграниченные, «изъеденные молью» участки деструкции у пациента с остеомиелитом нижней челюсти справа. Кортикальная пластинка в нескольких местах разрушена. Обратите внимание на периостальные наложения на язычной поверхности и признаки секвеарации, помогающие отличить остеомиелит от злокачественной опухоли. У этого пациента явные изменения мягких тканей отсутствуют.
(Справа) На изображении (остеосцинтиграфия с Тс-99m МДФ) у пациента с остеомиелитом нижней челюсти справа определяется выраженное накопление радиофармпрепарата.
1. Плоскоклеточный рак:
• «Чистые» литические изменения без периостальной реакции
• Мягкотканная опухоль или инфильтрация
• Присоединение инфекции может осложнять проявления
2. Остеосаркома:
• Деструкция костей в сочетании с формированием костной ткани может напоминать остеомиелит
• Вздутие кости, локализованное центральнее, подозрительно на опухолевый рост
• Периостальная реакция может создавать лучистую картину с тонкими линейными спикулами, расходящимися от центра
3. Метастазы:
• Метастазы рака предстательной или молочной железы могут быть остеобластическими:
о Склеротические изменения имитируют воспалительную реакцию
о Метастазы рака предстательной железы: картина пучка волос
• Неравномерное расширение пространств периодонтальной связки подозрительно на злокачественную инфильтрацию
4. Фиброзная дисплазия:
• Повышение плотности и вздутие кости может имитировать хронический остеомиелит
• Приподнятая кортикальная пластинка интактна, не подвержена деструктивным изменениям и не окружена периостальными наложениями
• Клинические симптомы инфекции отсутствуют
5. Лекарственно-индуцированный остеонекроз:
• Изменения костей у пациента, принимавшего антирезорбтивные или антиангиогенные препараты
• Обычно сочетается с обнажением кости (клинически)
6. Остеорадионекроз:
• Остеолиз и склероз у пациента, подвергшегося лучевой терапии
(Слева) На корональной МРТ (Т1 ВИ) у пациента 79 лет с рецидивирующим абсцессом жевательного пространава через 12 недель после установления диагноза и дренирования определяется тотальное замещение гиперинтенсивного сигнала в жировом костном мозге нижней челюсти слева, сопоставимое с остеомиелитом.
(Справа) На аксиальной MPT (Т1ВИ С+) с жироподавлением у этого же пациента определяется диффузное контрастное усиление костного мозга и жевательного пространства (флегмона) слева. Определяется небольшой абсцесс в наружных отделах.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Большинство случаев одонтогенные: связаны с периапикальными или периодонтальными поражениями или перикоронитом:
- Кариес — центральная инфекция пульпы — периапикальный абсцесс — поражение костного мозга — деструкция губчатой и кортикальной костей
о Неодонтогенные: травма, операция, гематогенные поражения
о Доминирующий микробный этиологический агент отсутствует: при культуральном исследовании обнаруживается смешанная флора
• Сопутствующие нарушения:
о Нарушения метаболизма костной ткани приводят к повышению риска болезни Педжета, остеопетроза
о Возможно вторичное инфицирование очагов цементо-костной дисплазии, что приводит к остеомиелиту:
- Аваскулярные цементоподобные образования становятся гнездами для инфекции
2. Стадирование, классификация остеомиелита челюсти:
• Острый: <4 недель
• Множество названий и классификаций:
о Первичный и вторичный хронический; фокальный и диффузный склерозирующий; гнойный и асептический; пролиферативный периостит
о Различные проявления одного воспалительного заболевания
• Остеомиелит с синдромом САФО (SAPHO): мультифокальное поражение
• Хронический рецидивирующий очаговый остеомиелит-отдельное заболевание у детей, редко поражающее челюсти; симптомы остеомиелита в отсутствие инфекции
3. Микроскопия:
• Острый: некроз кости в отсутствие остеоцитов; воспалительная клеточная инфильтрация, в т.ч. нейтрофилами; некротический дебрис и резорбция кости
• Хронический: фиброз костного мозга, лимфоциты, плазматические клетки:
о Активность остеобластов и остеонеогенез свидетельствуют о попытке восстановления и соотносятся с зернистой или склеротической рентгеновской картиной
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль и отек тканей вокруг челюсти, лимфаденопатия
• Другие признаки/симптомы:
о Формирование свищк с гнойным отделяемым
о Тризм при распространении инфекции в жевательные мышцы
о Одностороннее снижение/отсутствие чувствительности нижней челюсти/подбородка при вовлечении канала нижнечелюстного нерва
2. Демография:
• Возраст:
о Любой
• Эпидемиология:
о Риск выше у пациентов с иммунодефицитом (диабет, нарушение питания, анемия)
о Злоупотребление алкоголем и табаком также повышает риск
3. Течение и прогноз:
• При отсутствии адекватного лечения возможна хронизация
• Хроническое заболевание трудно поддается коррекции
4. Лечение:
• Контроль источника инфекции: удаление или эндодонтическое лечение причинного зуба, удаление инородного тела
• Длительная пероральная ± внутривенная антибиотикотерапия, в идеале с учетом данных культурального исследования
• Хирургическая санация: вскрытие кортикальной пластинки и удаление секвестров
• Гипербарическая оксигенотерапия для улучшения кровоснабжения в случаях, плохо поддающихся лечению
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Злокачественную опухоль при наличии длительно существующего мягкотканного образования с деструкцией костей
о Для исключения агрессивных поражений требуется биопсия
• Для подтверждения остеомиелита и документации положительного клинического ответа часто необходима серия исследований
2. Советы по интерпретации изображений:
• Периостальные наслоения вдоль кортикального слоя (могут фрагментироваться, но остаются различимыми)
3. Заключение:
• Определите источник (напр., больной зуб), когда это возможно
• Уточните локализацию секвестра для планирования операции
ж) Список использованной литературы:
1. Koorbusch 6F et al: How can we diagnose and treat osteomyelitis of the jaws as early as possible? Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 23(4):557-67, vii, 2011
2. Tanaka R et al: Computed tomography findings of chronic osteomyelitis involving the mandible: correlation to histopathological findings. Dentomaxillofac Radiol. 37(2):94-103, 2008
