Рентгенограмма, КТ, МРТ при остеорадионекрозе челюсти
а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Остеорадионекроз (ОРН)
2. Синонимы:
• Лучевой некроз, лучевой остеит
3. Определение:
• Гибель кости в результате лучевой терапии, не связанная с рецидивом опухоли
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Прогрессирующие, плохо отграниченные литические изменения костей у пациента, ранее получавшего лучевую терапию
• Локализация:
о Нижняя: верхняя челюсть=24:1; часто задние отделы нижней челюсти
о Ранее травмированный участок (после удаления зуба; язвы слизистой оболочки, обусловленные зубными протезами)
(Слева) На кадрированной панорамной рентгенограмме определяется ОРН в области удаленного третьего моляра. Картина изменений костной ткани смешанная, и включает в себя литический и склеротический компоненты с наличием секвестра. Симптом ступеньки на нижней кортикальной пластинке позволяет предположить патологический перелом.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ в костном окне у этого же пациента четче определяются изменения нижней челюсти справа в виде разрежения трабекулярной кости и деструкции кортикальных пластинок. Оаатки кортикальных пластинок секвестрированы.
(Слева) На корональной КТ в костном окне у этого же пациента отчетливо определяется фрагментация щечной и язычной кортикальных плааинок наряду с разрежением трабекулярной костной ткани нижней челюсти справа. Также определяется склероз оставшейся губчатой кости.
(Справа) На аксиальной КТ в костном окне у этого же пациента краниальнее определятся более легкие изменения, обусловленные ОРН. Определяется деарукция щечной кортикальной пластинки на уровне нижнечелюстного отверстия.
(Слева) На аксиальной КТ с КУ у этого же пациента определяется минимальное утолщение мягких тканей. Уплотнение подкожного жира, утолщение кожи и повышение плотноаи жировых пластинок являются постлучевыми изменениями.
(Справа) На кадрированной панорамной рентгенограмме у этого же пациента-состояние после тотальной резекции и реконструкции нижней челюсти справа. Это пример радикального лечения, предпринятого по поводу ОРН.
2. Рентгенография при остеорадионекрозе челюсти:
• Деструкция кости в сочетании с остеосклерозом
• Незаживающий дефект после удаления зуба или мандибулотомии
• Деструкция кортикальных пластинок и патологический перелом
• Рентгеновские признаки ОРН могут обнаруживаться в отсутствие изъязвления кожи или слизистой оболочки
• Расширение пространств периодонтальной связки после лучевой терапии позволяет отнести кость к «зоне риска»
3. КТ при остеорадионекрозе челюсти:
• Оценка локализациии литических изменений и эрозий кортикальных пластинок
• Визуализация склеротических изменений вокруг зоны разрежения кости
• Более четкая идентификация секвестров и переломов
• Возможно утолщение мягких тканей возле патологического очага в кости, особенно в случае воспаления
• Периостальные наслоения нетипичны
4. МРТ при остеорадионекрозе челюсти:
• Т1ВИ:
о Однородный гипоинтенсивный сигнал в костном мозге вследствие фиброза
• Т2ВИ:
о Вариабельный гиперинтенсивный сигнал в костном мозге (воспаление)
о Возможен гиперинтенсивный сигнал в соседних мышцах
• Т1ВИ С+FS:
о Легкое или умеренное неравномерное накопление контраста в пораженных костях и мягких тканях
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Панорамная рентгенография эффективна для мониторинга после лучевой терапии
о КТ-лучший метод оценки изменений костей:
- Необходим для исключения рецидива злокачественной опухоли
(Слева) На кадрированной панорамной рентгенограмме определяется ОРН в задних отделах нижней челюсти справа после удаления моляра. Выраженная деструкция костной ткани привела к патологическому перелому. Также определяется склероз окружающей костной ткани с наличием секвестра.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ в костном окне у этого же пациента определяется патологический перелом нижней челюсти справа с захождением отломков на фоне ОРН. В губчатой кости также визуализируется маленький секвестр.
(Слева) На кадрированной панорамной рентгенограмме у этого же пациента 14 месяцев спустя определяется разрешение патологических изменений в нижней челюсти. Имеет место резорбция костной ткани мезиальнее моляра верхней челюсти с разрушением дна верхнечелюстной пазухи, подозрительная на ОРН.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ в костном окне у этого же пациента определяется ОРН с поражением нижней челюсти справа. Определяется также деструкция щечной и небной кортикальных пластинок и склероз бугристости верхней челюсти.
(Слева) На корональной МРТ (Т1ВИ) у этого же пациента определяется гипоинтенсивный сигнал в костном мозге нижней челюсти справа, обусловленный фиброзом в связи с ОРН. Обратите внимание на нормальный «жировой» сигнал в костном мозге нижней челюсти слева.
(Справа) На корональной MPT (Т2 ВИ FSE) у этого же пациента определяется умеренно интенсивный сигнал в костном мозге нижней челюсти справа, пораженной ОРН. Определяется также легкое повышение интенсивности сигнала в окружающих мягких тканях. Эти изменения также обусловлены вторичным воспалением.
1. Рецидив злокачественной опухоли:
• Более вероятна мягкотканная опухоль, а не склероз
• Изменения костей вдали от первичной опухоли, но в поле облучения, позволяют исключить рецидив злокачественного новообразования
2. Лекарственно-индуцированный остеонекроз:
• Прием антирезорбтивных препаратов (бисфосфонаты, деносумаб) в анамнезе, а не лучевая терапия
3. Остеомиелит:
• Отсутствие данных о лучевой терапии в анамнезе
• Симптоматика: лихорадка, лимфаденопатия, отсутствие обнажения кости
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Теория фиброза и атрофии: фиброз, каскад воспалительных реакций, нарушение заживления
2. Микроскопия:
• Некроз кости с наличием лакун, не заполненных остеоцитами; отсутствие остеобластов и вновь образованного остеоида
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Дефект кожи или слизистой оболочки с обнажением подлежащей кости > 3 месяцев
о Часто (но необязательно) возникает боль
о Вторичная инфекция с гнойным отделяемым, вожможно формирование наружных свищей
2. Демография:
• Эпидемиология:
о 2-15% пациентов, подвергшихся лучевой терапии головы и шеи
3. Течение и прогноз:
• Заболевание часто дебютирует через 4 месяца - 3 года после облучения
• Факторы риска:
о Факторы терапии: доза (> 60 Гр), частота, поле, технология облучения (ЛТМИ = 1 риск)
о Факторы опухоли: размер, расположение, вовлечение кости о факторы пациента: инфекционные поражения зубов, травма, злоупотребление алкоголем или табаком, нарушение иммунитета
4. Лечение остеорадионекроза челюсти:
• Лечение зубов перед лучевой терапией позволяет избежать удаления зубов после облучения
• Консервативное: санация, антибиотики, ирригации
• Хирургическое: секвестрэктомия, тотальная резекция с реконструкцией в случаях, тяжело поддающихся лечению
• Изучается возможность применения гипербарической оксигенотерапии, антифибротических, антиоксидантных средств и бисфосфонатов
е) Диагностическая памятка:
1. Советы по интерпретации изображений:
• Прогрессирующая деструкция кости и остеосклероз в зоне облучения подозрительны на ОРН
2. Заключение:
• Абсолютно необходимо исключить рецидив злокачественной опухоли
ж) Список использованной литературы:
1. Obinata К et al: Image findings of bisphosphonate related osteonecrosis of jaws comparing with osteoradionecrosis. Dentomaxillofac Radiol. 20160281, 2017
