2. Определения:
• Некроз нижней или верхней челюсти, связанный с использованием антирезорбтивных (бисфосфонаты, деносумаб) или антиангиогенных препаратов:
о Незаживающий в течение восьми месяцев участок обнажения кости у пациента, не подвергавшегося лучевой терапии челюстей
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Склероз и лизис кости в области удаленного зуба в отсутствие заживления
• Локализация:
о Нижняя > верхняя челюсть (2:1)
о Травмированные участки (после удаления зуба, альвеолярный гребень с отсутствующими зубами, челюстно-подъязычный гребень, валики)
(Слева) На кадрированной панорамной рентгенограмме (до удаления зуба) определяется склероз альвеолярною гребня и твердой пластинки в области премоляра и моляра, подозрительный на бисфосфонат-индуцированные изменения.
(Справа) На аксиальной КТ в костном окне у этого же пациента спустя год после удаления первого моляра определяется остеонекроз в области удаленного зуба с выраженным остеосклерозом в сзади. Клинически определяется обнажение кости. Обратите внимание на утолщение твердой пластинки вокруг зубов справа.
(Слева) На корональной КТ в костном окне у этого же пациента определяется секвестрация альвеолярною гребня и склероз тела нижней челюсти слева. Пациент принимал бисфосфонаты в течение 15 лет.
(Справа) На корональной КТ в мягкотканном окне у этого же пациента определяется сопутствующий отек мягких тканей со стороны щечной поверхности нижней челюсти. Определяется также уплотнение и отек подкожной клетчатки. Сравните с правой стороной (норма).
(Слева) На окклюзионной рентгенограмме передних отделов «беззубой» верхней челюсти у женщины, принимавшей бисфосфонаты в течение десяти лет, у которой после удаления зубов возникли боль и отек, определяется секвестрация передних отделов верхней челюсти со склерозом окружающих тканей.
(Справа) На аксиальной КЛКТ у этой же пациентки можно детально оценить литические и склеротические изменения костей в области ранее удаленных резцов верхней челюсти, сопоставимые с остеонекрозом. Секвестрированный альвеолярный гребень визуализируется четче.
2. Рентгенографические данные остеонекроза челюсти:
• Рентгенография:
о Просветление (участок деструкции) со склерозом
о Длительно не заживающие дефекты после удаления зубов
о Секвестры (некротические островки) в кости
о Утолщение твердой пластинки
• КЛКТ и КТ:
о «Пятнистый» лизис кости и фрагментация со склерозом окружающей трабекулярной кости
о Периостальная реакция вдоль кортикальной пластинки
о Патологический перелом в запущенных случаях
о Сопутствующее утолщение и отек мягких тканей
3. МРТ при остеонекрозе челюсти:
• Т1 ВИ:
о Сигнал низкой интенсивности в пораженной трабекулярной кости
• Т2 ВИ и STIR:
о Различные изменения сигнала в зависимости от стадии
о Часто наблюдаются гиперинтенсивный сигнал, связанный с воспалением и повышенной васкуляризацией
• Т1 ВИ С+ FS:
о Контрастное усиление кости и окружающих мягких тканей
о Контрастирование и утолщение мышц можно спутать со злокачественным поражением
4. Сцинтиграфия:
• Сцинтиграфия:
о Повышенный захват радиофармпрепарата, особенно на ранних стадиях
о Низкая специфичность: невозможно дифференцировать с воспалительным или злокачественным поражением
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Панорамная рентгенография для первичной диагностики и контроля
о КТ позволяет лучше оценить распространенность и детали
(Слева) На кадрированной панорамной рентгенограмме у пациента, перорально принимавшего бисфосфонаты, у которого через несколько лет после удаления зубов появилась боль, определяется неполное заживление дефекта после удаления зубов в виде просветления в кости. Присутствуют секвестр в центре, окруженный периферическим склерозом.
(Справа) На корональной КТ с КУ в костном окне у этого же пациента определяется секвестрация и склероз нижней челюсти, а также остеонекроз верхней челюсти. Альвеолярный отросток верхней челюсти слева секвестрирован. Также имеет место вторичный синусит.
(Слева) На аксиальной КТ с КУ в костном окне у этого же пациента определяются признаки остеонекроза нижней челюсти справа. Визуализируется гиподенсная зона разрежения костной ткани с секвестром в центре. Плотность склерозированной окружающей костной ткани выше, чем слева, где изменения отсутствуют.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ в костном окне у этого же пациента определяется деструкция кости с наличием секвестра в центре (последствия остеонекроза верхней челюсти). Кортикальная пластинка разрушена. Определяется склероз альвеолярного отростка и крыловидных пластинок.
(Слева) На кадрированной панорамной рентгенограмме у пожилой женщины, получавшей бисфосфонаты по поводу остеопороза, определяется остеонекроз (неровные участки остеолиза, окруженные склерозом). Также определяется патологический перелом и секвестр.
(Справа) На аксиальной MPT (Т1 ВИ) у пациентки, получавшей бисфосфонаты по поводу метастатического рака молочной железы, определяется замещение костного мозга нижней челюсти, в норме имеющего гиперинтенсивный сигнал, компонентом с гипоинтенсивным сигналом. Определяется также воспаление окружающих мягких тканей.
1. Остеомиелит:
• Пациент, не получавший бисфосфонаты
• Практически всегда выявляется одонтогенный источник
2. Остеорадионекроз:
• Лучевая терапия челюстей в анамнезе
3. Метастазы:
• «Чистые» литические изменения более вероятно являются злокачественными
• Сопутствующее деструктивное мягкотканное образование
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Бисфосфонаты и деносумаб являются мощными ингибиторами остеокластов, вследствие чего приводят к ↓ ремоделирования костей
о Антиангиогенные свойства могут способствовать некрозу костей или мягких тканей
о Важным фактором в развитии и прогрессировании остеонекроза является инфекция
2. Стадирование, классификация остеонекроза челюсти:
• Согласно классификации Американской Ассоциации челюстно-лицевых хирургов выделяют стадию «риска» и стадии 0-3
3. Микроскопия:
• Некроз кости с отсутствием целлюлярности и малым количеством сосудов
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Обнажение кости, боль, отек ± свищевой ход
2. Демография:
• Пол: женщины > мужчины
• Факторы риска:
о Лекарственные препараты: внутривенное >>> пероральное введение: золендронат = деносумаб > памидронат
о Удлинение терапии (> 4 лет) = ↑ риск
о Местные факторы: удаление зубов, травма, заболевания зубов:
- Перед началом внутривенного введения показано лечение зубов
- Необходимо избегать биопсии
о Системные факторы: недостаточность иммунитета, возраст
3. Течение и прогноз:
• Ранее выявление и лечение минимизирует прогрессирование
4. Лечение:
• Контроль боли, антимикробные ополоскиватели рта, системная антибиотикотерапия
• Удаление секвестров без обнажения жизнеспособной кости
• Запущенное заболевание: хирургическая санация или резекция
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Наличие секвестров и периостальных наложений позволяет исключить метастатическое поражение-наиболее подозрительный пункт в дифференциальном ряду
2. Советы по интерпретации изображений:
• Остеолиз + склероз вокруг незаживающего дефекта после удаления зуба
• Потеря сигнала на MPT Т1 свидетельствует о раннем поражении
ж) Список использованной литературы:
1. Ruggiero SL et al: American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on medication-related osteonecrosis of the jaw - 2014 update. J Oral Maxillofac Surg. 72(10): 1938-56, 2014
