МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Стоматология:
Стоматология
Анатомия полости рта
Детская и подростковая стоматология
КТ, МРТ, УЗИ полости рта и ЧЛХ
КЛКТ, КТ, рентген в имплантологии
Ортодонтия:
Ортодонтия
Высота окклюзии
Мини-имплантаты
Ортопедия:
Высота окклюзии
Протезирование коронками
Протезирование мостовидными протезами
Реставрация передних зубов
Штифтовые культевые конструкции (ШКК)
Пародонтология:
Пародонтология
Пластическая хирургия десны
Трансплантация кости (костная пластика)
Терапевтическая стоматология:
Терапевтическая стоматология
Реставрация передних зубов
Штифтовые культевые конструкции (ШКК)
Эндодонтия (эндодотическое лечение)
Хирургическая стоматология:
Хирургическая стоматология
Имплантология
Пластическая хирургия десны
Трансплантация кости (костная пластика)
Форум
 

Рентгенограмма, КТ, МРТ при ревматоидном артрите височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС)

а) Терминология:

1. Аббревиатура:
• Ревматоидный артрит (РА)

2. Определения:
• Хроническое воспалительное заболевание, проявляющееся воспалением синовиальной оболочки нескольких суставов, прогрессирующей эрозией костей и деструкцией хряща
• Ворсинчатый синовит приводит к формированию синовиальной гранулематозной ткани (паннуса) с прорастанием в фибрознохрящевую пластинку и кость, высвобождением энзимов, разрушающих суставные поверхности и подлежащую костную ткань

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Эрозия и уплощение передней и задней поверхности мыщелка, принимающего форму заточенного карандаша
• Локализация:
о Мыщелок, суставная ямка, суставное возвышение
о Шейный отдел позвоночника, кранио-вертебральное сочленение

2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ для оценки костной патологии, МРТ для оценки изменений губчатого вещества мыщелка и выпота в суставе

Рентгенограмма, КТ, МРТ при ревматоидном артрите височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС)
(Слева) На панорамной реформатированной КЛКТ определяется задняя инклинация короткого мыщелкового отростка справа. Зубы-антагонисты (2-е моляры) контактируют друг с другом.
(Справа) На панорамной КЛКТ нижней челюсти слева у этого же пациента визуализируется короткий левый мыщелковый отросток с задней инклинацией.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при ревматоидном артрите височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС)
(Слева) На косой сагиттальной КЛКТ правого ВНЧС у этого же пациента определяется снижение высоты и уменьшение размеров мыщелка. Визуализируются зажившие эрозии на фоне склероза и уплощения мыщелка и заднего края суставного возвышения, расположенного горизонтально. Мыщелок смещен в передние отделы суставной ямки.
(Справа) На косой сагиттальной КЛКТ визуализируется левый ВНЧС у этого же пациента.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при ревматоидном артрите височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС)
(Слева) На сагиттальной реформатированной КЛКТ правого ВНЧС у пациента с РА определяется склероз височной кости с большими эрозиями. Край мыщелка неровный за счет эрозий.
(Справа) На корональной реформатированной КЛКТ у этого же пациента визуализируется костный мостик, соединяющий мыщелок с височной костью (костный анкилоз). По всей ширине мыщелка га видны большие эрозии. Определяется ремоделирование височной кости под измененную форму мыщелка.

3. Рентгенография при ревматоидном артрите височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС):
• Передний открытый прикус вследствие передне-верхнего положения мыщелка
• Сужение суставного пространства

4. КТ при ревматоидном артрите височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС):
• КТ в костном окне и КЛКТ:
о В ранней фазе заболевания рентгеновские признаки отсутствуют
о Ранние изменения: генерализованная остеопения мыщелка и височного компонента
о Эрозия суставного возвышения и передней-верхней медиальной поверхности мыщелка:
- Возможна тотальная деструкция мыщелка и суставного возвышения
- Часто возникает вторичное дегенеративное заболевание сустава (ДЗС) с субхондральными эрозиями; РА сложно отличить от ДЗС
о ± субхондральный склероз о ± поздний фиброз или костный анкилоз
о ± сопутствующее смещение диска

5. МРТ при ревматоидном артрите височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС):
• Т1 ВИ:
о Возможны эрозии кортикальной пластинки, разрежение губчатого вещества
о Паннус (синовиальная гранулематозная ткань) дает сигнал промежуточной интенсивности на Т1 и Т2
о Может возникать смещение диска (вне связи с РА)
о Паннус может приводить к смещению связок, прикрепляющих задний полюс диска к височной кости (книзу) и к мыщелковому отростку (кзади)
• Т2 ВИ:
о ↑ интенсивность сигнала в обоих отделах сустава (жидкость)
о ↑ интенсивность сигнала в губчатом веществе мыщелка вследствие отека или ↓ интенсивность сигнала вследствие склероза

Рентгенограмма, КТ, МРТ при ревматоидном артрите височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС)
(Слева) На рисунке ВНЧС при РА изображен паннус в суставном пространстве, разрушающий костную ткань мыщелка и суставного возвышения, и смещающий связки заднего полюса суставного дискам.
(Справа) На Т1 МРТ ВНЧС у пациента с РА определяется уплощение верхней поверхности мыщелка и заднего края суставного возвышения с наличием эрозий. Губчатое вещество мыщелкового отростка имеет гипоинтенсивный сигнал. Объемное образование с промежуточным сигналом возле мыщелка представляет собой паннус Обратите внимание на смещение связки, прикрепляющей задний полюс диска к височной кости, книзу.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при ревматоидном артрите височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС)
(Слева) На Т1 МРТ(с закрытым ртом) у пациента с РА определяется эрозия верхней поверхности мыщелка В визуализируется объемное образование с промежуточным сигналом, подозрительное на паннус, приводящее к расширению обоих отделов сустава.
(Справа) На Т1 МРТ ВНЧС (с открытым ртом) у этот же пациента определяется уменьшение размеров мыщелка вдоль ею задней поверхности. Объемное образование с промежуточным сигналом, подозрительное на паннус, обусловливает расширение обоих от делов сустава. Диск не визуализируется.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при ревматоидном артрите височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС)
(Слева) На сагиттальной КТ у пациента с РА определяются эрозии заднего края зубовидного отростка. Переднее атланто-дентальное пространство (ПАДП) расширено.
(Справа) На сагиттальной КТ определяются выраженные эрозивные изменения зубовидного отростка. Такие эрозии часто приводят к переднему подвывиху в атланто-аксиальном суставе. Также определяется расширение ПАДП. Заднее атланто-дентальное пространство сужено, спинной мозг находится в стесненном состоянии.

в) Дифференциальная диагностика ревматоидного артрита височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС):

1. Дегенеративное заболевание ВНЧС:
• Деструкция сустава на фоне РА может привести к вторичному ДЗС; в суставе могут обнаруживаться признаки обоих заболеваний
• Субхондральный склероз и остеофиты характернее для ДЗС
• Остеопения и выраженные эрозии - для РА

2. Ювенильный идиопатический артрит:
• Возникает у детей
• Приводит к выраженной гипоплазии нижней челюсти:
о «Отвесная» плоскость нижней челюсти
о Тупой угол нижней челюсти
• Слияние остистых отростков шейных позвонков
• Уменьшение передне-заднего размера тел позвонков

3. Псориатический артрит ВНЧС:
• Исключается путем изучения анамнеза
• Деструктивные изменения выражены меньше по сравнению с РА

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Теории:
- Инфекционная: микоплазма, вирус Эпштейна-Барр, парвовирус, рубелла
- Генетическая: общий эпитоп кластера HLA-DR4/DR1 имеется у (вплоть до) 90% пациентов с РА
- Иммунологическая
• Сопутствующие нарушения:
о Внесуставные поражения (кожи, сердца, легких, глаз)
о Ревматоидный фактор (РФ) обнаруживается не у всех пациентов, но повышение уровня РФ в сочетании с клиническими признаками РА имеет большее прогностическое значение при тяжелом заболевании

2. Стадирование, классификация ревматоидного артрита височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС):
• Классификация Американской Коллегии Ревматологов:
о Стадия I (ранняя РА):
- Признаки деструкции на рентгенограммах отсутствуют
- Может обнаруживаться остеопения компонентов сустава
о Стадия II (умеренная прогрессия):
- Рентгенологические признаки периартикулярной остеопении ± легкой деструкции субхондральной кости ± хряща
- Возможно ограничение объема движений в отсутствие деформации сустава
- Атрофия соседних мышц
- ± внесуставные мягкотканные поражения (узлы, теноси-новит)
о Стадия III (тяжелая прогрессия):
- Рентгенологические признаки деструкции хряща и кости, остеопении
- Деформация сустава (напр., подвывих, ульнарная девиация, переразгибание) в отсутствие фиброзного или костного анкилоза
- Распространенная мышечная атрофия
- ± внесуставные мягкотканные поражения
о Стадия IV (терминальная прогрессия):
- Все критерии III стадии и фиброзный или костный анкилоз

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Воспалительная пролиферация синовиальной оболочки = паннус:
о Участки синовиальной оболочки с большим количеством остеокластов, разрушающие кость
• Деградация хряща из-за воздействия энзимов, секретируемых синовиоцитами и хондроцитами

4. Микроскопия:
• Утолщенная синовиальная оболочка, содержащая плазматические клетки, многоядерные гигантские клетки, полиморфноядерные лейкоциты и лимфоциты

Рентгенограмма, КТ, МРТ при ревматоидном артрите височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС)
(Слева) На КЛКТ(объемный рендеринг, вид спереди) у женщины 34 лет с РА слева определяются минимальные остаточные изменения после ортодонтического лечения, позволившего устранить выраженный открытый передний прикус. Зубная срединная линия нижней челюсти по-прежне му смещена влево.
(Справа) На КЛКТ (объемный рендеринг, вид сбоку) у этой же пациентки определяется асимметрия нижней челюсти (тело и ветвь сформированы нормально). Угол и передние отделы нижней челюсти не изменены.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при ревматоидном артрите височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС)
(Слева) На панорамной рентгенограмме правого ВНЧС у этой же пациентки с РА определяется характерное уплощение мыщелка, принимающего форму «заточенного карандаша» в задних отделах.
(Справа) На панорамной рентгенограмме у этой же пациентки слева определяются аналогичные изменения левого мыщелка со склерозом и уплощением височного компонента.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при ревматоидном артрите височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС)
(Слева) На сагиттальной реформатированной КЛКТ правого ВНЧС у этой же пациентки определяется уплощение мыщелка в виде заточенного карандаша на фоне эрозий, уплощения и склероза височного компонента.
(Справа) На сагиттальной реформатированной КЛКТ левого ВНЧС у этой же пациентки с РА определяется выраженное уплощение височного компонента со склерозом. В центре уплощенной передне-верхней поверхности мыщелка визуализируется большая эрозия. Эрозии меньшего размера видны в крыше суставной ямки.

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Чаще поражаются мелкие суставы кисти (узелки Бушара), запястья, коленные суставы, суставы стопы
о ВНЧС: преаурикулярный отек, боль, болезненность
о Двухстороннее симметричное поражение
• Другие признаки/симптомы:
о Ригидность или ограничение открывания рта:
- Степень ограничения соотносится с длительностью и тяжестью заболевания
о Крепитация
о Болезненность жевательных мышц
о Западение подбородка, открытый передний прикус

2. Демография:
• Возраст:
о Преимущественно 35-45 лет:
- Может возникать в любом возрасте, заболеваемость ↑ с возрастом
• Пол:
о Ж:М = 2,5:1
• Эпидемиология:
о Страдают 1-3% населения:
- ВНЧС поражается у 4,7-84% пациентов с РА (в среднем у 50%)

3. Течение и прогноз:
• Периоды ремиссии и обострения
• Важнейшие прогностические признаки для пациентов с тяжелым РА: отек нескольких суставов, высокий сывороточный уровень агентов острой фазы или ревматоидного фактора (IgM), ранние функциональные нарушения и изменения на рентгенограммах
• Рентгеновские проявления вариабельны и непредсказуемы

4. Лечение:
• Медикаментозное:
о Кортикостероиды
о Базисные препараты, замедляющие прогрессирование болезни:
- Ингибиторы фактора некроза опухоли, метотрексат (МТХ), циклоспорин:
Курение, женский пол, длительность симптоматики, молодой возраст - прогностические факторы худшего ответа на МТХ у пациентов с вновь возникшим РА
- Биологическая терапия (инфликсимаб) показана при безуспешном стартовом лечении МТХ:
Тем не менее, не было обнаружено достоверных клинических отличий за 24 месяца; стоимость намного выше
о Обезболивающие, противовоспалительные средства
• Физиотерапия
• Хирургическое: замена сустава при тяжелой деструкции

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Эрозивные изменения при РА обычно намного тяжелее, чем при ДЗС, тем не менее, возможно одновременное поражение сустава РА и ДЗС
• Оцените кранио-вертебральный переход:
о Хроническое заболевание с выраженной деструкцией может привести к базилярной импрессии вследствие телескопического внедрения С1 и С2 позвонков
о Возможны неврологические нарушения из-за сдавления ствола мозга:
- Колебания артериального давления, аритмия, угнетение дыхания, внезапная гибель

ж) Список использованной литературы:
1. Ahmed N et al: Deficient cytokine control modulates temporomandibular joint pain in rheumatoid arthritis. EurJ Oral Sci. 123(4):235-41, 2015
2. Ahmed N et al: Tumor necrosis factor mediates temporomandibular joint bone tissue resorption in rheumatoid arthritis. Acta Odontol Scand. 73(3):232-40, 2015
3. Ahola Ket al: Impact of rheumatic diseases on oral health and quality of life. Oral DiS. 21(3):342-8,2015
4. Hoyuela CP et al: Oro-facial evaluation of women with rheumatoid arthritis. J Oral Rehabil. 42(5):370-7,2015
5. Malliari M et al: First diagnosis of rheumatoid arthritis in a patient with temporomandibular disorder: a case report. Int J Prosthodont. 28(2): 124-6, 2015
6. Morales H et al: Imaging approach to temporomandibular joint disorders. Clin Neuroradiol. ePub, 2015
7. Sodhi Aet al: Rheumatoid arthritis affecting temporomandibular joint. Con-temp Clin Dent. 6(1): 124-7, 2015
8. Ruparelia PB et al: Bilateral TMJ involvement in rheumatoid arthritis. Case Rep Dent. 2014:262430, 2014
9. Witulski S et al: Evaluation of the TMJ by means of clinical TMD examination and MRI diagnostics in patients with rheumatoid arthritis. Biomed Res Int. 2014:328560, 2014
10. Kretapirom К et al: MRI characteristics of rheumatoid arthritis in the temporo-' mandibular joint. Dentomaxillofac Radiol. 42(4):31627230, 2013
11. Uchiyama Y et al: Temporomandibular joints in patients with rheumatoid arthritis using magnetic resonance imaging. Clin Rheumatol. 32(11 ):1613-8. 2013
12. Cunha COet al: Bilateral asymptomatic fibrous-ankylosis of the temporomandibular joint associated with rheumatoid arthritis: a case report. Braz Dent J. 23(6):779-82, 2012
13. Bayar N et al: Temporomandibular joint involvement in rheumatoid arthritis: a radiological and clinical study. Cranio. 20(2): 105-10, 2002
14. Treister N et al: Rheumatoid arthritis: a review and suggested dental care considerations. J Am DentAssoc. 130(5):689-98, 1999
15. Gynther GW et al: Radiographic changes in the temporomandibular joint in patients with generalized osteoarthritis and rheumatoid arthritis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 81 (5):613-8, 1996
16. Larheim ТА et al: Imaging temporomandibular joint abnormalities in patients with rheumatic disease. Comparison with surgical observations. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 73(4):494-501, 1992
17. Larheim TA et al: Rheumatic disease of the temporomandibular joint: MR imaging and tomographic manifestations. Radiology. 175(2):527-31, 1990
18. Tegelberg A: Temporomandibular joint involvement in rheumatoid arthritis. A clinical study. Swed Dent J Suppl. 49:1-133, 1987

- Также рекомендуем "Лучевая диагностика ювенильного идиопатического артрита височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 28.4.2022

Оглавление темы "Лучевая диагностика патологии челюсти.":
  1. Лучевая диагностика рассекающего остеохондрита височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС)
  2. КТ, МРТ при рассекающем остеохондрите височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС)
  3. Лучевая диагностика ревматоидного артрита височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС)
  4. Рентгенограмма, КТ, МРТ при ревматоидном артрите височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС)
  5. Лучевая диагностика ювенильного идиопатического артрита височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС)
  6. КТ при ювенильном идиопатическом артрите височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС)
  7. Лучевая диагностика пигментного ворсинчато-узлового синовита височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС)
  8. КТ, МРТ при пигментном ворсинчато-узловом синовите височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС)
  9. Лучевая диагностика дегенеративного заболевания височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС)
  10. КТ, МРТ при дегенеративном заболевании височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС)
Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.