2. Определение:
• Локальное невоспалительное дегенеративное заболевание синовиальных суставов, характеризующееся деструкцией и восстановлением суставной фиброзно-хрящевой пластинки и подлежащей субхондральной кости
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Уменьшение размеров мыщелка со стороны верхней поверхности ± признаки склероза; уплощение, эрозии, остеофиты и субхондральные кисты, сужение суставного пространства, смещение диска
• Локализация:
о Передне-верхняя поверхность мыщелка и суставного возвышения напротив мыщелка
• Размер:
о Начинается как фокальный дефект в мягких тканях сустава и субхондральной кости; может увеличиваться, захватывая мыщелок целиком
• Морфология:
о Прогрессирующее снижение высоты мыщелка
(Слева) На косой сагиттальной MPT (Т1 ВИ) определяются признаки ранней активной стадии ДЗС. Вместо разрушенной верхней поверхности мыщелка визуализируется гиподенсный «ободок». Диск лежит спереди от мыщелка. Обратите внимание на легкое уменьшение размеров мыщелка с неизмененным сигналом в губчатом веществе.
(Справа) На косой сагиттальной MPT (Т1 ВИ) у этого же пациента (с открытым ртом) определяется, что мыщелок не доходит до вершины суставного возвышения. Диск остается спереди от мыщелка.
(Слева) На косой сагиттальной MPT (Т1 ВИ) противоположного ВНЧС у этого же пациента (с закрытым ртом) определяются признаки стабильной стадии ДЗС. Обратите внимание на уменьшение мыщелка и изменение гиподенсного «ободка» после эрозивной фазы. Диск находится спереди от мыщелка.
(Справа) На косой сагиттальной МРТ (Т1 ВИ) у этою же пациента (с открытым ртом) определяется, что мыщелок не доходит до вершины суставного возвышения. Диск по-прежнему располагается спереди от мыщелка. В данном случае смещенный диск не вправляется, подвижность мыщелка ограничена.
(Слева) На корональном и сагиттальном изображениях (под углом, КЛКТ) ВНЧС определяются признаки репаративной фазы ДЗС. Обратите внимание на вновь сформированную костную ткань, конгруэнтное сочленение мыщелка и суставной ямки, кортикальные пластинки суставных поверхностей, обусловливающие обширную зону контакта. На передней поверхности мыщелка визуализируется остеофит.
(Справа) На косой сагиттальной КЛКТ определяются признаки завершающей стадии ДЗС. Суставное пространство сужено, суставные поверхности конгруэнтны, зона контакта увеличена. Обратите внимание на субхондральную кисту и остеофитов.
2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КЛКТ или КТ для определения размера, формы, качества изменений костной ткани
о МРТ для оценки мягких тканей и костного мозга
• Выбор протокола:
о Изображения, скорректированные перпендикулярно и параллельно медиально-латеральной (длинной) оси мыщелка
2. Прогрессирующая резорбция мыщелка:
• Дегенеративный процесс у девочек-подростков
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Функциональная нагрузка, превышающая адаптивные возможности тканей сустава:
о Снижение адаптивных возможностей и/или чрезмерная нагрузка
• Смещение суставного диска
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Мягкие ткани:
о Уменьшение количества протеогликанов, дезинтеграция сети коллагеновых волокон, жировая дегенерация
(Слева) На косой сагиттальной реформатированной КЛКТ у взрослой женщины с активной стадией ДЗС имеет место укорочение мыщелка со стороны верхней поверхности. Определяется также субхондральный склероз, уплощение верхней поверхности мыщелка и суставною возвышения, эрозии. Суставное пространство сужено.
(Справа) На косом корональном срезе правого ВНЧС у этой же пациентки определяется субхондральный склероз с эрозиями и сужением суставного пространства.
(Слева) На сагиттальном и корональном изображениях (КЛКТ, под углом) правого ВНЧС определяются признаки активного ДЗС. Укорочен мыщелковый отросток. Определяется субхондральный склероз с уплощением и эрозиями верхней поверхности мыщелка и заднего края суставного возвышения. Визуализируются остеофиты со стороны суставного возвышения и мыщелка. Обратите внимание на выбухание контура головки мыщелка возле его верхней поверхности.
(Справа) На изображениях левого ВНЧС для сравнения показаны костные компоненты нормальной формы и размера.
(Слева) На сагиттальной реформатированной КЛКТ правого ВНЧС у взрослого пациента с рентгеновскими признаками стабильного ДЗС визуализируется короткий мыщелок. Определяется также уплощение, склероз и эрозия суставных поверхностей.
(Справа) На косой сагиттальной реформатированной КЛКТ определяются признаки пролиферативного ДЗС. Уменьшены вертикальные размеры мыщелкового отростка и суставною возвышения. Увеличен передне-задний размер мыщелка. Суставные поверхности конгруэнтны.
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль и звуки в суставе, в т.ч. крепитация
о Снижение подвижности мыщелка
о Боль и нарушение функции челюсти и мышц шеи
о Отклонение нижней челюсти в сторону поражения при открытом рте
о Изменения окклюзии: контралатеральный открытый задний прикус
2. Демография:
• Возраст:
о Наивысшая заболеваемость в возрасте до 40 лет:
- Пик заболеваемости приходится на постпубертатный период у женщин
о Женщины наиболее восприимчивы в промежутке между пубертатным периодом и менопаузой
• Пол:
о Женщины > мужчины = 8,5:1 для ДЗС
3. Течение и прогноз:
• Изменения мягких тканей предшествуют изменениям костей
• Изменениям костей при ДЗС обычно предшествует переднее смещение диска в отсутствие редукции
• ДЗС прогрессирует вплоть до достижения равновесия формы и функции
• В деструктивной (активной) фазе ДЗС уменьшается размер мыщелка:
о Эрозии, вогнутая суставная поверхность
о Формирование субхондральных кист
о ± выпот в суставе о ±синовит
о Боль и ограничение открывания рта в острой фазе
• Пролиферативная фаза: восстановление суставной поверхности:
о Склероз (эбурнеация), уплощение, формирование остеофитов
о Возможно увеличение конгруэнтности и размера зоны контакта
• Завершающая фаза ДЗС часто сопровождается нормализацией подвижности, восстановлением функции и исчезновением боли
4. Лечение:
• Консервативное:
о Снижение нагрузки на сустав в активной фазе
о Купирование воспаления в суставе при помощи НПВС
о Коррекция гиперактивности и парафункции мышц
• Хирургическое:
о Назначается редко: при боли в суставе и ограничении подвижности
о Артроцентез; артроскопия; восстановление диска или артро-пластика
е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• ДЗС может ограничивать рост ипсилатеральной половины нижней челюсти с компенсаторными изменениями верхней челюсти и основания черепа
ж) Список использованной литературы:
1. Gunson MJ et al: Oral contraceptive pill use and abnormal menstrual cycles in women with severe condylar resorption: A case for low serum 17betaestradiol as a major factor in progressive condylar resorption. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 136(6):772-9, 2009
2. Sano T et al: Common abnormalities in temporomandibular joint imaging. Curr Probl Diagn Radiol. 33(1): 16-24, 2004
