2. Синонимы:
• Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА), ювенильный хронический артрит (ЮХА):
о ЮИА-предпочтительный термин Международной Лиги Сообществ Ревматологов (МЛСВ ILAR)
3. Определение:
• Аутоиммунное воспалительное заболевание опорно-двигательной системы у детей
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Уплощение и деформация мыщелков нижней челюсти с обеих сторон, расширение суставных ямок
• Локализация:
о Преимущественно крупные суставы: коленные, лучезапястные, голеностопные:
- У взрослых людей РА чаще дебютирует с поражения мелких суставов кистей и стоп
о Голова и шея: ВНЧС, кранио-вертебральный переход (КВП), шейные позвонки
(Слева) На фотографии (в профиль) у девушки 17 лет с двухсторонним симметричным ЮИА определяется западение подбородка вследствие ротации нижней челюсти по часовой стрелке с задне-нижним смещением подбородка. Вертикальный размер нижней трети лица уменьшен.
(Справа) На фотографии этой же пациентки с ЮИА (анфас) определяется уменьшение медиально-латерального размера средней и нижней трети лица. Уменьшен вертикальный размер нижней трети лица.
(Слева) На КЛКТ (трехмерная реконструкция, вид сбоку) у этой же пациентки определяется недоразвитие нижней челюсти. Увеличен угол плоскости нижней челюсти, хорошо выражена антегониальная вырезка. Угол нижней челюсти тупой. Дыхательные пути сужены вследствие задне-нижнего смещения подбородка и мышц языка.
(Справа) На КЛКТ (трехмерная реконструкция, вид спереди) у этой же пациентки визуализируются короткие ветви на фоне уменьшения вертикальных размеров нижней челюсти.
(Слева) На сагиттальной КЛКТ нижней челюсти справа у этой же пациентки мыщелковый отросток отсутствует. Обратите внимание на уплощение/горизонтальное расположение суставной ямки/возвышения и удлинение венечного отростка. Задний край ветви вогнут.
(Справа) На сагиттальной КЛКТ нижней челюсти слева у этой же пациентки визуализируется короткая шейка мыщелка на широком основании. Проксимальная часть нижней челюсти смещена из нормального положения в суставной ямке и соприкасается с височной костью в передних отделах ямки.
2. КТ при ювенильном идиопатическом артрите височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС):
• КТ в костном окне:
о ВНЧС: плоские, деформированные нижнечелюстные мыщелки и широкие, плоские суставные ямки:
- Вдавление на мыщелке или расщепленный мыщелок
- Склерозированные края на более поздней стадии
о Двухстороннее > одностороннее поражение
о Возможен вторичный остеоартроз с сужением суставного пространства и формированием остеофитов
о Венечный отросток часто удлинен и занимает верхнее положение
о Мыщелок может смещаться кпереди и кверху в широкой и плоской суставной ямке
о Возможен подвывих в атланто-аксиальных суставах
- Слияние позвонков и ↓ передне-заднего размера их тел
о Ротация нижней челюсти по часовой стрелке может сочетаться с сужением дыхательных путей
3. МРТ при ювенильном идиопатическом артрите височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС):
• Т1 ВИ:
о Плоские и деформированные мыщелки нижней челюсти, плоские и широкие суставные ямки:
- Вдавление на мыщелке или расщепленный мыщелок
• Т2 ВИ:
о Выпот в суставе с гиперинтенсивным сигналом, отек костного мозга, и/или субхондральные кисты (реже)
о Истончение, перфорация или отсутствие диска ВНЧС
• Т1 ВИ С+:
о Контрастирование суставного пространства
о Возможны ранние воспалительные изменения до деструкции сустава
о Изменения на МРТ могут обнаруживаться в отсутствие симптомов
• Динамическая визуализация: ограничение трансляции мыщелка
• Шейные позвонки и КВП:
о Подвывих в атланто-аксиальных суставах
о Внедрение шейных позвонков в полость черепа, базилярная инвагинация
о Прогрессирующее слияние позвонков с развитием анкилоза и уменьшением передне-задних размеров тел
о Нарушение роста
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ с контрастированием
(Слева) На фотографии мальчика 12 лет с ЮИА (в профиль) определяется выраженное западение подбородка и у меньше ние вертикальных размеров нижней трети лица.
(Справа) На боковой цефалограмме у этого же пациента определяется увеличение угла плоскости нижней челюсти. Углы нижней челюсти тупые, антегониальные вырезки выражены отчетливо. Подбородок смещен кзади и книзу, мыщелковые отростки существенно укорочены.
(Слева) На панорамной реформатированной КЛКТ нижней челюсти справа у девочки 15 лет с двухсторонним ЮИА визуализируется удлиненный венечный отросток и очень короткий мы щелковый отросток. Угол нижней челюсти тупой.
(Справа) На панорамной реформатирован ной КЛКТ у этой же пациентки визуализируется выраженная антгенониальная вырезка. Ветвь нижней челюсти укорочена, ее задний край вогнут. Проксимальный отдел нижней челюсти на широком основании сочленяется с передним отделом суставной ямки.
(Слева) На панорамной реформатированной КЛКТ нижней челюсти справа у мальчика 15 лет с двухсторонним ЮИА визуализируется короткий мыщелковый отросток и плоский задний край суставного возвышения, расположенный горизонтально. Видна также глубокая антегониальная вырезка.
(Справа) На панорамной реформатированной КЛКТ у этого же пациента визуализируется короткая ветвь В нижней челюсти с формирующимся 3-м моляром. Плоскость нижней челюсти значительно наклонена. Визуализируется глубокая антегониальная вырезка.
1. Гипоплазия мыщелка:
• Двухсторонняя: последовательность Пьера Робена и синдром Тричера Коллинза
• Односторонняя: гемифациальная микросомия
• Классическая гипоплазия мыщелка
о Маленький мыщелок нормальной формы
о Маленькая ипсилатеральная половина нижней челюсти
о Часто-смещение диска
5. Прогрессирующая резорбция мыщелка:
• У женщин в постпубертатном периоде
• Маленький мыщелок
• Часто двухстороннее поражение
• Типичны ретрогнатия, асимметрия нижней челюсти, изменения прикуса
• Часто-смещение диска
6. Синовиальный хондроматоз:
• Хондрометаплазия синовиальных оболочек
• Отрыв хрящевых узлов от синовиальной оболочки и обызвествление → внутрисуставные свободные тела
(Слева) На панорамной реформатированной КЛКТ нижней челюсти справа определяются признаки ЮИА. Визуализируется короткий мыщелковый отросток, отклоненный кзади и относительно короткая ветвь. Определяется прикус второго класса с не совсем правильным смыканием зубов.
(Справа) На панорамной реформатированной КЛКТ у этого же пациента уменьшены вертикальные размеры мыщелкового отростка, ветви и тела нижней челюсти слева. Левая антегониальная вырезка глубокая.
(Слева) На косой сагиттальной КЛКТ у этот же пациента визуализируется широкая, неглубокая суставная ямка. Мыщелковый отросток короткий, но имеет большие передне-задние размеры. Определяется аппозиционный рост костной ткани вдоль задней поверхности мыщелка.
(Справа) На косом сагиттальном срезе левого ВНЧС у этого же пациента визуализируется короткий мыщелковый отросток с признаками задней инклинации, расположенный в передних отделах суставной ямки.
(Слева) На КЛКТ (срединный сагиттальный срез) у пациента с ЮИА определяется западе-ние нижней челюсти и уменьшение размеров дыхательных путей. Имеет место выраженное переднее перекрытие зубов. Передне-задние размеры тел позвонков уменьшены.
(Справа) На КЛКТ (корональный срез) определяется слияние фасеточных суставов боковых масс шейных позвонков.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Генетика:
о Склонность к ЮИА связана с полиморфизмом генов IL6 и MIF
2. Классификация ювенильного идиопатического артрита височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС):
• Используются три варианта классификации:
о (1) классификация ЮРА Американской Коллегии Ревматологов
о (2) классификация ЮХА Европейской Лиги Против Ревматизма
о (3) классификация Международной Лиги Сообществ Ревматологов (ILAR):
- Шесть подтипов в зависимости от клинических признаков в первые шесть месяцев заболевания:
Олигоартикулярный ЮИА (50-60%)
Полиартикулярный ЮИА с положительным и отрицательным ревматоидным фактором (30-35%)
Системный ЮИА (10-20%)
Ювенильный псориатический артрит (2-15%)
Энтезит-ассоциированный артрит (1-7%)
Недифференцированный артрит
3. Микроскопия:
• Инфильтрация лимфоцитами, плазматическими клетками, макрофагами, дендритными клетками в сочетании с пролиферацией фибробластов и макрофагоподобных синовиоцитов
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о У 70% детей с МР-признаками острого воспаления ВНЧС симптоматика отсутствует
о Боль в ВНЧС и жевательных мышцах
о Долгосрочные признаки:
- Деформация мыщелка и височной кости:
Широкая, плоская суставная ямка
Плоские, деформированные мыщелки
- Нарушение формы диска:
Истончение или перфорация нормально расположенного диска
Отсутствие диска
- Часто наблюдается дегенеративное заболевание сустава и синовит
• Другие признаки/симптомы:
о Ретрогнатия вследствие ротации нижней челюсти по часовой стрелке
о Микрогнатия (33%) на фоне вторичного нарушения роста нижней челюсти
о Мальокклюзия (66%)
о Асимметрия лица
о Затруднение жевания и ограничение открывания рта (уменьшение максимального межрезцового расстояния при открытом рте) (36%)
2. Демография:
• Эпидемиология:
о Наиболее типичное аутоиммунное заболевание опорно-двигательной системы у детей:
- 1-22 на 1000 детей по всему миру
- ВНЧС поражается у 20-90% детей и <70% взрослых с длительно существующим ЮИА
- Поражение ВНЧС вероятнее при системном заболевании: в случае, если диагноз был выставлен в раннем возрасте, при длительной активности
о Ж>М
3. Лечение:
• Системная терапия:
о НПВС, метотрексат, сульфазалазин
• Местное лечение:
о Артроцентез
о Окклюзионные и функциональные устройства
о Внутрисуставные инъекции стероидов или гиалуроната натрия
е) Список использованной литературы:
1. Abramowicz S et al: Juvenile arthritis: current concepts in terminology, etiopathogenesis, diagnosis, and management. Int J Oral Maxillofac Surg. 45(7):801-12,2016
2. Al-Shwaikh H et al: Radiologic features of temporomandibular joint osseous structures in children with juvenile idiopathic arthritis. Cone beam computed tomography study. Stomatologija. 18(2):51 -60, 2016
3. Niibo P et al: Contemporary management of TMJ involvement in JIA patients and its orofacial consequences. EPMAJ. 7:12, 2016
4. Resnick CM et al: Quantifying temporomandibular joint synovitis in children with juvenile idiopathic arthritis. Arthritis Care Res (Hoboken). ePub, 2016
5. Arvidsson LZet al: Temporomandibular joint findings in adults with longstanding juvenile idiopathic arthritis: CT and MR imaging assessment. Radiology. 256(1):191-200, 2010
6. Fjeld M et al: Relationship between disease course in the temporomandibular pints and mandibular growth rotation in patients with juvenile idiopathic arthritis followed from childhood to adulthood. Pediatr Rheumatol Online J. 8:13, 2010
7. Parra DAet al: Use and accuracy of US guidance for image-guided injections of the temporomandibular joints in children with arthritis. Pediatr Radiol. 40(9):1498-504,2010
8. Argyropoulou Ml et al: Temporomandibular joint involvement in juvenile idiopathic arthritis: clinical predictors of magnetic resonance imaging signs. Eur Radiol. 19(3):693-700, 2009
9. Arvidsson LZetal: Radiographic TMJ abnormalities in patients with juvenile idiopathic arthritis followed for 27 years. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 108(1):114-23,2009
10. Farronato G et al: Craniofacial growth in children affected by juvenile idiopathic arthritis involving the temporomandibular joint: functional therapy management. J Clin Pediatr Dent. 33(4):351-7, 2009
11. Muller Let al: Early diagnosis of temporomandibular joint involvement in juvenile idiopathic arthritis: a pilot study comparing clinical examination and ultrasound to magnetic resonance imaging. Rheumatology (Oxford). 48(6):680-5, 2009
12. Ringold S et al: The temporomandibular joint in juvenile idiopathic arthritis: frequently used and frequently arthritic. Pediatr Rheumatol Online J. 7:11, 2009
13. Stoustrup P et al: Intra-articular vs. systemic administration of etanercept in antigen-induced arthritis in the temporomandibular joint. Part II: mandibular growth. Pediatr Rheumatol Online J. 7:6, 2009
14. Barr T et al: Juvenile idiopathic arthritis: a chronic pediatric musculoskeletal condition with significant orofacial manifestations. J Can Dent Assoc. 74(9):813-21, 2008
15. Pedersen TK et al: A prospective study of magnetic resonance and radio-graphic imaging in relation to symptoms and clinical findings of the temporomandibular joint in children with juvenile idiopathic arthritis. J Rheumatol. 35(8):1668-75,2008
16. Ringold S et al: Intraarticular corticosteroid injections of the temporomandibular joint in juvenile idiopathic arthritis. J Rheumatol. 35(6):1157-64, 2008
17. Twilt M et al: Long-term followup of temporomandibular joint involvement in juvenile idiopathic arthritis. Arthritis Rheum. 59(4):546-52, 2008
18. Weiss PF et al: High prevalence of temporomandibular joint arthritis at disease onset in children with juvenile idiopathic arthritis, as detected by magnetic resonance imaging but not by ultrasound. Arthritis Rheum. 58(4):1189-96, 2008
19. Billiau AD et al: Temporomandibular joint arthritis in juvenile idiopathic arthritis: prevalence, clinical and radiological signs, and relation to dentofacial morphology. J Rheumatol. 34(9):1925-33, 2007
20. Twilt M et al: Incidence of temporomandibular involvement in juvenile idiopathic arthritis. ScandJ Rheumatol. 36(3):184-8, 2007
21. Twilt M et al: Facioskeletal changes in children with juvenile idiopathic arthritis. Ann Rheum Dis. 65(6):823-5, 2006
22. Arabshahi В et al: Utility of corticosteroid injection fortemporomandibu-lar arthritis in children with juvenile idiopathic arthritis. Arthritis Rheum. 52(11):3563-9,2005
23. Twilt M et al: Temporomandibular involvement in juvenile idiopathic arthritis. J Rheumatol. 31 (7):1418-22, 2004
24. Martini G et al: Isolated temporomandibular synovitis as unique presentation of juvenile idiopathic arthritis. J Rheumatol. 28(7):1689-92, 2001
25. Sidiropoulou-Chatzigianni S et al: Dentoskeletal morphology in children with juvenile idiopathic arthritis compared with healthy children. J Orthod. 28(1):53-8, 2001
26. Walton AG et al: Oral health and juvenile idiopathic arthritis: a review. Rheumatology (Oxford). 39(5):550-5, 2000
27. Smith HJ et al: Rheumatic and nonrheumatic disease in the temporomandibular joint: gadolinium-enhanced MR imaging. Radiology. 185(1):229-34, 1992
