Рентгенограмма, КТ, МРТ при остеохондроме височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС)
а) Терминология:
1. Синоним:
• Костно-хрящевой экзостоз
2. Определение:
• Экзофитная опухоль кости с хрящевой «шапочкой»:
о Некоторыми рассматривается как опухоль, другими как гамартома
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Продолжение кортикальной пластинки и внутренних отделов образования в трабекулы и кортикальую пластинку исходной кости
• Локализация:
о Челюсти венечный отросток и мыщелок:
- Также сообщается о вовлечении суставной ямки, нижнечелюстного симфиза, скуловой кости, скуловой дуги, носовой перегородки, основания черепа
• Размер:
о Варьирует; маленькое экзофитное образование-опухоль огромных размеров, деформирующая соседние структуры
(Слева) На сагиттальной КЛКТ визуализируется крупная остеохондрома правого венечного отростка, имеющая луковицеобразную (или грибовидную) форму. Опухоль препятствует открыванию рта, упираясь в скуловой отросток верхней челюсти. Дифференциально-диагностический ряд включает гиперплазию венечного отростка, но при гиперплазии венечный отросток сохраняет свою форму.
(Справа) На корональной КЛКТ у этого же пациента определяется луковицеобразное увеличение венечного отростка за счет остеохондромы.
(Слева) На аксиальной КЛКТ у этого же пациента визуализируется остеохондрома правого венечного отростка (сравните с неизмененным левым венечным отростком).
(Справа) На сагиттальной КЛКТ левого мыщелка на его передней поверхности визуализируется большая луковицеобразная остеохондрома. Внутренняя часть опухоли продолжается в неизмененную трабекулярную кость мыщелка. Определяется ремоделирование височной кости как приспособительная реакция к опухоли.
(Слева) На трехмерной реконструкции (вид сбоку) у этого же пациента изнутри от скуловой дуги и выше нее визуализируется большая остеохондрома мыщелка.
(Справа) На корональной реформатированной КЛКТ у этого же пациента визуализируется большая луковицеобразная осге-охондрома мыщелка. Внутренняя часть опухоли образована трабекулярной костью с более выраженным участком склероза в центре. Обратите внимание на тонкий кортикальный слой на суставной поверхности.
2. Рентгенография при остеохондроме височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС):
• Рентгенологические признаки:
о Деформированный и увеличенный мыщелок с неровными краями:
- Ипсилатеральная половина нижней челюсти не увеличена
о Граница между опухолью и подлежащей неизмененной костью обычно нечеткая
о Мыщелок может напоминать крупное скперозированное образование
о При поражении венечного отростка может наблюдаться его увеличение в виде шляпки гриба
3. КТ при остеохондроме височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС):
• Опухоль может выглядеть как объемное образование смешанной плотности на ножке, связывающей его с мыщелком или венечным отростком
• Часто располагается на передней или передне-внутренней поверхности мыщелка в месте прикрепления латеральной крыло-видной мышцы
• Может приводить к эрозии соседних структур
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КЛКТ или КТ в костном окне
(Слева) На панорамной реформатированной КЛКТ правый мыщелок выглядит увеличенным за счет остеохондромы. Ипсилатеральные отделы тела и ветвь нижней челюсти не увеличены, что помогает отличить остеохондрому от гиперплазии мыщелка.
(Справа) На сагиттальной реформатированной КЛКТ у этого же пациента визуализируется остеохондрома, придающая мыщелку форму, слегка напоминающую луковицу. Суставная ямка не изменена.
(Слева) На корональнойреформатированной КЛКТ у этого же пациента на верхней поверхности мыщелка визуализируется остеохондрома В. Трабекулярная и кортикальная кость мыщелка продолжается в опухоль. Видны неизмененные внутренние и наружные отделы мыщелка.
(Справа) На панорамной реформатированной КЛКТ визуализируется остеохондрома В отходящая от верхней поверхности правого мыщелка. Верхний край опухоли вогнут (реакция приспособления к суставному возвышению).
(Слева) На панорамной реформатированной КЛКТ визуализируется остеохондрома, отходящая от передней поверхности левого мыщелка. Трабекулярная кость в опухоли переходит в трабекулярную кость мыщелка и неотличима от нее. Обратите внимание на низкое положение мыщелка в суставной ямке.
(Справа) На аксиальной КЛКТ у этого же пациента визуализируется большая остеохондрома отходящая от передней поверхности левого мыщелка. Кортикальная и трабекулярная кость опухоли выглядят аналогично мыщелку.
1. Гиперплазия мыщелка:
• Увеличение мыщелка с сохранением пропорций и формы
• Увеличение ипсилатеральных отделов нижней челюсти
• Отсутствие изменений со стороны кортикальной и трабекулярной кости
2. Дегенеративное заболевание сустава:
• Остеофит мыщелка может напоминать маленькую остеохондрому; обнаруживаются дегенеративные изменения мыщелка
• Остеофит подстраивается под доступное пространство; остеохондрома обычно смещает мыщелок
3. Гиперплазия венечного отростка:
• Увеличение венечного отростка с сохранением его формы
• В редких случаях венечный отросток изгибается кпереди
4. Остеома ВНЧС:
• Плотная кортикальная кость; иногда трабекулярная кость
5. Хондросаркома ВНЧС:
• Деструкция кости с различными по плотности участками
• Мыщелок может выглядеть увеличенным; в области мыщелка может обнаруживаться объемное образование
г) Патология. Микроскопия:
• Опухоль кости, покрытая хрящевой «шапочкой», с энхондральной оссификацией в наиболее глубоко расположенных участках хрящевой ткани и хрящевыми островками в субхондральной кости
(Слева) На фотографии зубов в состоянии максимального контакта определяется приобретенный задний открытый прикус справа, задний перекрестный прикус слева, а также отклонение срединной зубной линии влево.
(Справа) На панорамной реформатированной КЛКТ у этого же пациента визуализируется остеохондрома, отходящая от верхнего края мыщелка. Опухоль смещает нижнюю челюсть и приводит к нарушению окклюзии.
(Слева) На КЛКТ (объемный рендеринг) у этого же пациента определяется открытый задний прикус справа и отрицательное перекрытие передних зубов.
(Справа) На КЛКТ (объемный рендеринг) у этою же пациента определяется смещение нижней челюсти. Костная и зубная срединная линии нижней челюсти отклонены влево.
(Слева) На косом сагиттальном срезе (КЛКТ) у этого же пациен-та четко визуализируется интактный мыщелок. Остеохондрома хорошо отграничена и имеет ровные края. Внутри опухоли определяется губчатая кость.
(Справа) На корональном срезе у этого же пациента можно оценить медиально-латеральный размер остеохондромы, отходящей от верхнего края мыщелка. Обратите внимание, что мыщелки находятся на разных уровнях в аксиальной плоскости, поскольку правый мыщелок оттеснен опухолью книзу.
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Безболезненный твердый отек в области ВНЧС
о Асимметрия лица с увеличением его вертикальных размеров на стороне поражения
о Боковой открытый прикус на стороне поражения, перекрестный прикус с контралатеральной стороны
• Другие признаки/симптомы:
о Отклонение нижней челюсти в здоровую сторону
о Возможна болевая симптоматика
о Симптомы часто имитируют дисфункцию ВНЧС: снижение подвижности, щелчки в ВНЧС и «запирание» челюсти
2. Демография:
• Возраст:
о Средний возраст на момент диагностики при поражении ВНЧС =40 лет
• Пол:
о М:Ж= 1:1,5
• Эпидемиология:
о Остеохондрома = 10-15% всех доброкачественных опухолей костей; редко поражает челюсти
3. Течение и прогноз:
• В большинстве случаев - медленный рост
4. Лечение:
• Хирургическое удаление; рецидив возникает редко
(Слева) На фотографии (анфас) видны приобретенное нарушение окклюзии. Срединная зубная линия нижней челюсти смещена вправо, наблюдается задний перекрестный прикус справа.
(Справа) На панорамной рентгенограмме у этого же пациента визуализируется остеохондрома, отходящая от передней поверхности мыщелка, смещающая челюсть в противоположную сторону и сочленяющаяся с вершиной суставною возвышения.
(Слева) На косой сагиттальной КЛКТ правого ВНЧС определяется объемное образование, отходящее от задней поверхности мыщелка. Мыщелок и правая сторона нижней челюсти смещены кпереди и книзу. Локализация этою образования наиболее типична для остеомы (отходит от заднего края и не имеет суставной поверхности с фиброзно-хрящевой пластинкой).
(Справа) На косой сагиттальной PD МРТ у этого же пациента определяется объемное образование, отходящее от мыщелка. Обратите внимание на гипоинтенсивный «ободок» вокруг образования и сигнал, соответствующий костному мозгу, внутри его.
(Слева) На косой сагиттальной КЛКТ визуализируется остеохондромай, отходящая от передней поверхности мыщелка и прилежащая к вершине суставною возвышения. Мыщелок смещен книзу из суставной ямки.
(Справа) На косом сагиттальном срезе (КЛКТ) правого ВНЧС визуализируется остеохондрома, отходящая от задней верхней поверхности мыщелка. Мыщелок и ипсилатеральная половина нижней челюсти смещены кпереди и книзу.
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Гиперплазия мыщелка встречается чаще
2. Советы по интерпретации изображений:
• Остеохондрома не сочетается с увеличением ипсилатеральной половины нижней челюсти:
о При увеличении нижней челюсти предполагайте гиперплазию мыщелка
ж) Список использованной литературы:
1. Venturin JS et al: Temporomandibular joint condylar abnormality: evaluation, treatment planning, and surgical approach. J Oral Maxillofac Surg. 68(5):1189-96, 2010
2. Etoz OA et al: Osteochondroma of the mandibular coronoid process: a rare cause of limited mouth opening. BrJ Oral Maxillofac Surg. 47(5):409-11, 2009
3. Gonzalez-Otero S et al: Osteochondroma of the mandibular condyle: Resection and reconstruction using vertical sliding osteotomy of the mandibular ramus. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 14(4):E194-7, 2009
4. Zhang J et al: Osteochondromas of the mandibular condyle: variance in radiographic appearance on panoramic radiographs. Dentomaxillofac Radiol. 37(3):154-60, 2008
