3. Определение:
• Моноклональная злокачественная пролиферация плазматических клеток:
о Локализованная форма: солитарная плазмоцитома
• ММ самая частая злокачественная опухоль костей у взрослых людей
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о «Выштампованные», преимущественно хорошо отграниченные просветления округлой формы без кортикальной пластинки по краю
• Локализация:
о Типичная локализация: свод черепа, нижняя челюсть, таз, грудина, ключица, плечевая и бедренная кость
о Челюстно-лицевая область:
- Нижняя > верхняя челюсть:
Задние > передние отделы
• Размер:
о Обычно <1 см на момент установления диагноза; очаги могут сливаться с формированием поражений намного большего размера
• Морфология:
о Множественные мелкие однокамерные просветления округлой или овальной формы:
- Сливные очаги могут выглядеть многокамерными
о Иногда выглядят плохо отграниченными и инфильтративными
(Слева) На панорамной рентгенограмме у мужчины 80 лет с ранее не выявленной множественной миеломой визуализируются множественные хорошо отграниченные («выштампованные») просветления в ветви и теле нижней челюсти справа.
(Справа) На панорамной рентгенограмме у этого же пациента определяются аналогичные очаги в нижней челюсти слева. У 20-30% пациентов с множественной миеломой возникает поражение челюстей, которое, однако, редко становится первым проявлением заболевания.
2. Рентгенография при множественной миеломы челюсти:
• Экстраоральная рентгенография:
о Панорамная рентгенография для визуализации очагов в ветви и области угла
о Возможно генерализованное разрежение:
- Твердая пластинка вокруг корней зубов может отсутствовать
- Кортикальная краевая пластинка фолликула формирующегося зуба может становиться менее четкой
о Очаговые поражения на рентгенограмме черепа в боковой проекции
3. КТ при множественной миеломы челюсти:
• КЛКТ и КТ в костном окне:
о Наилучшие методы оценки распространенности заболевания
о Рентгенонегативные очаги в черепе и шейном отделе позвоночника:
- Поражение черепа наблюдается у 45% пациентов
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ или КЛКТ при поражении головы и шеи
о Скрининг (рентгенография длинных костей) на предмет других очагов в бедренной и плечевой кости
(Слева) На панорамной рентгенограмме у пациента, получавшего лечение бисфосфонатами по поводу множественной миеломы, определяется массивная деструкция передних отделов и тела нижней челюсти справа. Бисфосфонаты используются для снижения заболеваемости и предотвращения патологических переломов. Обратите внимание на литические очаги в ветви нижней челюсти и верхней челюсти.
(Справа) На па норамной рентгенограмме у этого же пациента определяется аналогичная деструкция слева. Обратите внимание на патологический перелом и небольшие очаги в мыщелке.
1. Метастазы:
• Рентгенонегативные вторичные очаги сложнее всего дифференцировать с ММ
• Данные о первичной опухоли в анамнезе; чаще всего - это рак молочной железы, легкого, предстательной железы:
о Метастатическое поражение челюстей редко становится первым признаком опухоли
2. Остеомиелит:
• Может проявляться как рентгенонегативное поражение, «изъеденное молью»
• Источник инфекции обычно очевиден
• Часто вокруг очага обнаруживается зона склероза (реактивные изменения кости)
• Могут присутствовать периостальные наслоения вдоль кортикальной пластинки
3. Гиперпаратиреоз:
• Множественные участки снижения плотности (просветления) в челюстях аналогичны таковым при ММ
• Женщины > мужчины
• Повышение сывороточного уровня кальция
4. Лангергансоклеточный гистиоцитоз:
• Очаги при лангергансоклеточном гистиоцитозе описываются аналогично - как «выштампованные»
• Пациенты намного моложе
• Очаги в нижней челюсти могут выглядеть «выдолбленными», а любой пораженный зуб - «плавающим в пространстве»
5. Простая (травматическая) костная киста:
• Может напоминать солитарное поражение нижней челюсти при ММ
• Чаще с кортикальной пластинкой по краю
• Очаг обычно крупнее и выбухает между зубами
• Наблюдается в более «молодой» возрастной группе
6. Первичный внутрикостный рак:
• Обычно солитарное, плохо отграниченное поражение
• Может сочетаться с мягкотканным образованием
• Челюсти поражаются редко
(Слева) На сагиттальной КТ без КУ левого ВНЧС у этого же пациента с множественной миеломой определяются многочисленные очаги в головке и шейке мыщелкового отростка. Обратите также внимание на хорошо отграниченные очаги в черепе.
(Справа) На сагиттальной КТ без КУ у этого же пациента определяется большой участок деструкции в передних отделах нижней челюсти. Пациенты, получающие внутривенно препараты золедроновой кислоты, наиболее подвержены риску лекарственно-ассоциированного остеонекроза челюстей. Обратите внимание на множественные округлые просветления в шейных позвонках.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Неизвестна
о ММ может предшествовать солитарная плазмоцитома:
- 70% солитарных плазмоцитом эволюционируют в ММ в среднем за 20 месяцев
- Плазмоцитома нижней челюсти-первый признак ММ, описываемый в литературе
• Генетика:
о Исследования человеческого лейкоцитарного антигена позволяют предположить вероятную генетическую предрасположенность
2. Стадирование, градации, классификация множественной миеломы челюсти:
• Плазматические клетки в норме продуцируют иммуноглобулины; ММ развивается из единственной злокачественной плазматической клетки-предшественника:
о Все последующие клетки имеют аналогичную генетическую конструкцию, следовательно, называются моноклональными
• Моноклональная природа клеток доказывается при помощи избирательных антител к легким (лямбда и каппа) цепям иммуноглобулинов:
о Все клетки в образце реагируют только с одним типом антитела
о Реактивный инфильтрат реагирует с обоими типами
• Моноклональная гаммапатия: термин используется для описания избыточной продукции патологического иммуноглобулина
• При электрофорезе сыворотки выявляется белок миеломы (М-белок), наличие которого является диагностическим признаком
• У 30-50% пациентов обнаруживается избыток легких цепей иммуноглобулинов в моче: белок Бенс Джонса
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Темно-красное рыхлое, мягкое объемное образование
4. Микроскопия:
• Диффузные монотонные пласты плазмоцитоидных клеток различной степени дифференцировки
• Может наблюдаться усиление митотической активности
• Образец, полученный при биопсии, должен содержать как минимум 10% атипичных плазматических клеток
• Может присутствовать амилоид:
о Окраска Конго красным: двойное лучепреломление поляризованного света (красный и зеленый цвета)
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Стойкая боль в костях, обычно внизу спины
о Белок Бенс Джонса в моче:
- Возможна почечная недостаточность
• Другие признаки/симптомы:
о Парестезия:
- Онеменение подбородка - не патогномоничный для ММ, но тревожный признак злокачественного процесса
о Патологический перелом
о Подвижность зуба
о Кровоизлияние в десну/изъязвление
о Лихорадка
о Повышенная восприимчивость к инфекциям, преимущественно легких и мочевыделительной системы
о Утомляемость
о Височный артериит
о У 15% пациентов амилоид накапливается преимущественно в языке — макроглоссия
2. Демография:
• Возраст:
о 50-80 лет; средний: 60 лет
• Пол:
о М>Ж
• Эпидемиология:
о ММ составляет 50% всех злокачественных опухолей костей:
- 20-30% из них относятся к опухолям челюстей
- Поражения челюстно-лицевой области редко становятся первым признаком заболевания
о Люди с черной > белой кожей:
- Самое частое гематологическое заболевание у людей с черной кожей, живущих в США
3. Течение и прогноз:
• Прогноз неблагоприятный:
о Продолжительность жизни молодых пациентов может быть выше
• Прогноз слегка улучшается с возрастом:
о Пятилетняя выживаемость = 25%
• В оценке прогноза могут использоваться значения сывороточных уровней β2 микроглобулина и альбумина
о При уровне β2 микроглобулина <3,5 мг/л и высоком уровне альбумина медианная выживаемость = 5 лет
о При высоком уровне β2 микроглобулина медианная выживаемость 2,5 года
4. Лечение:
• Полихимиотерапия:
о Алкилирующие агенты, такие как мелфалан и циклофосфамид; кортикостероиды
о В некоторых случаях используется талидомид
• Трансплантация костного мозга пациентам младшего возраста
• Лучевая терапия - местное воздействие на внутрикостные очаги
• Бисфосфонаты: памидронат, клодронат, золедронат:
о С целью снижения заболеваемости и риска патологического перелома
о Пациенты, принимающие золедронат, находятся в группе наивысшего риска лекарственно-индуцированного остеонекроза челюстей; ожидаемая частота возникновения остеонекроза у пациентов с ММ 6-8%; у пациентов, принимающих золедронат в сочетании с памидронатом, частота выше:
- Удаление зуба - типичный предрасполагающий фактор
е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• При обнаружении множественных поражений в нижней/верхней челюсти ищите также очаги в черепе и спинном мозге
ж) Список использованной литературы:
1. Choi WS et al: Medication-related osteonecrosis of the jaw: a preliminary retrospective study of 130 patients with multiple myeloma. Maxillofac Plast Re-constrSurg. 39(1):1, 2017
2. Kitagawa J et al: Efficacy and safety of denosumab in multiple myeloma. Rin-sho Ketsueki. 57(5)592-6, 2016
3. Kucukkurt Set al: Solitary plasmacytoma of the mandible: report of two cases. BMJ Case Rep. 2016, 2016
4. Moura LB et al: Pathologic mandibular fracture as first sign of multiple myeloma. J CraniofacSurg. 27(2):e 138-9, 2016
5. Yu WJ et al: [Osteonecrosis of the jaw associated with long time withdrawal of bisphosphonates in multiple myeloma: one case report.] Zhonghua Xue Ye XueZaZhi. 37( 12): 1089, 2016
6. Geng CJ et al: Ibandronate to treat skeletal-related events and bone pain in metastatic bone disease or multiple myeloma: a meta-analysis of randomised clinical trials. BMJ Open. 5(6):e007258, 2015
7. Goetze E et al: Osseous plasma cell neoplasm of the mandible for initial diagnosis of multiple myeloma: case report and literature review. J Maxillofac Oral Surg. 14(Suppl 1):469-74, 2015
8. Krstevska S et al: Osteonecrosis of the jaw after bisphosphonates treatment in patients with multiple myeloma. Med Arch. 69(61:367-70, 2015
9. Sun J et al: Bioinformatics analyses of differentially expressed genes associated with bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw in patients with multiple myeloma. Onco Targets Ther. 8:2681-8, 2015
10. Kamal M et al: Mandibular plasmacytoma of jaw-a case report. J Clin Diagn Res. 8(8):ZD20-1,2014
11. Mohan RPet al: A multilocular radiolucency of mandible as the first evidence of multiple myeloma: A clinico-radiographic case report. Dent Res J (Isfahan). 11(2):272-5, 2014
12. Patel CG et al: Biomarkers of bone remodeling in multiple myeloma patients to tailor bisphosphonate therapy. Clin Cancer Res. 20(15):3955-61,2014
13. Tejani N et al: Numb chin syndrome: a case series of a clinical syndrome associated with malignancy. J Med Imaging Radiat Oncol. 58(6):700-5, 2014
14. Troeltzsch M et al: Root resorption caused by jaw infiltration of multiple myeloma: report of a case and literature review. J Endod. 40(8): 1260-4, 2014
15. George S et al: Plasma cell myeloma infiltrating the dental pulp: An interesting finding. J Oral Maxillofac Pathol. 17(3):417-9, 2013
16. Rodrfguez-CabaHero В et al: Mandibular solitary plasmocytoma of the jaw: A case report. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 16(5):e647-50, 2011
17. Elias HG et al: Multiple myeloma presenting as mandibular ill-defined radiolucent lesion with numb chin syndrome: a case report. J Oral Maxillofac Surg. 67(91:1991-6, 2009
18. Daneshbod Y et al: Jaw lesion as the first presentation of multiple myeloma diagnosed by fine needle aspiration. Acta Cytol. 52(21:268-70, 2008
