Рентгенограмма, КЛКТ в оценке пластики лунки удаленного зуба
а) Определение:
• Костная пластика лунки удалённого зуба с целью сохранения альвеолярной кости
б) Клинические аспекты. Оптимальная позиция имплантата, продиктованная реставрационной позицией:
• Коронка имплантата должна контактировать с зубом-антагонистом.
• Для хорошего долгосрочного прогноза необходим достаточный объём костной ткани вокруг имплантата.
• Обычное заживление лунки удалённого зуба приводит к потере до 50% объёма кости в течение 6 мес.:
о Это часто препятствует установке имплантата в оптимальное положение.
• Пластика лунки во время удаления помогает сохранить объём альвеолярного гребня (высоту и ширину):
о Позволяет в последующем установить имплантат в хорошей реставрационной позиции.
о Иногда её выполняют с целью сохранения альвеолярного гребня для эстетики промежуточной части мостовидного протеза.
(Слева) Клиническая внутриротовая фотография (тот же пациент) показывает костнопластический материал в лунке через 3 мес после операции. Кератинизированный эпителий вырос над луночковым трансплантатом и «запечатал» его.
(Справа) Панорамный реформат КЛКТ (тот же пациент) демонстрирует измельчённый костнопластический материал через 3 мес после операиии. Костнопластический материал в лунке почти полностью был замещён собственной костью. Контуры лунки удалённого зуба больше не видны, так как эта область восстановилась и стала неотличимой от соседней альвеолярной кости.
(Слева) Кроссекиия КЛКТ (тот же пациент) визуализирует виртуальный имплантат, помещённый в лунку с костнопластическим материалом. Процедура пластики лунки обеспечила достаточный объём кости для оптимального размещения имплантата. Толщина альвеолярной кости на вестибулярной поверхности имплантата обеспечит хороший долгосрочный прогноз для имплантата.
(Справа) КЛКТ (тот же пациент) демонстрирует виртуальный имплантат помещённый в лунку с костнопластическим материалом. Этот реформат отображает объём кости, окружающей имплантат.
(Слева) Клиническая внутриротовая фотография (тот же пациент) показывает имплантат, который был помещён в лунку с костнопластическим материалом второго премоляра верхней челюсти. Процедура пластики лунки сохранила альвеолярную кость и позволила разместить имплантат в оптимальной протетической позиции.
(Справа) Периапикальная радиограмма (тот же пациент) демонстрирует имплантат помещённый в лунку второго премоляра верхней челюсти с костнопластическим материалом. Измельчённый костнопластический материал был полностью замещён нативной костью.
в) Методика визуализации для оценки:
1. Периапикальная радиография:
• Даёт возможность изучить анатомию корня/лунки удалённого зуба в двух измерениях.
• Позволяет оценить замещение трансплантата и относительную плотность костной ткани по сравнению с соседними участками.
2. Панорамная томография:
• Помогает изучить анатомию корня/лунки удалённого зуба в двух проекциях.
• Даёт возможность оценить замещение трансплантата и относительную плотность костной ткани по сравнению с соседними участками.
• Менее надёжна, чем периапикальная радиография.
3. КЛКТ:
• Позволяет выяснить анатомию корня/лунки удалённого зуба в трёх измерениях.
• Даёт возможность оценить замещение трансплантата и плотность костной ткани в оттенках серого относительно соседней кости.
• Позволяет определить объём костнопластического материала заживающей лунки в трёх измерениях.
• «Золотой стандарт» для оценки интеграции костнопластического материала и будущего участка имплантации.
г) Радиографическое проявление костной пластики лунки. Послеоперационная визуализация:
• Конгломерат со средней и высокой неоднородной непрозрачностью в пределах лунки удалённого зуба.
• Имеет вид «матового стекла».
• Радиоконтрастность зависит от материала трансплантата:
о Бычий и синтетический трансплантаты наиболее радиоконтрастны.
о Аллотрансплантаты (особенно губчатые) наименее радиоконтрастны.
• Когда происходят созревание и замещение костнопластического материала, он становится неотличимым от окружающей кости.
(Слева) Панорамный реформат отображает второй премоляр верхней челюсти с перирадикулярной радиопрозрачностью эндодонтического происхождения. Зуб сочли не подлежащим восстановлению, запланировано удаление с процедурой сохранения лунки и последующего размещения имплантата.
(Справа) Клиническая фотография показывает измельчённый аллопласт, который будет смешан с аутологичной фибриновой мембраной у того же пациента. Фибриновая мембрана помогает удерживать трансплантат, а также обеспечивает аутологичными факторами роста.
(Слева) Периапикальная радиограмма (тот же пациент) визуализирует лунку удалённого зуба, заполненную смесью из костного аллопласта и фибриновой мембраной. Трансплантат выходит за пределы лунки, чтобы заполнить дефект, вызванный эндодонтическим поражением.
(Справа) Периапикальная радиограмма (тот же пациент) демонстрирует лунку с костнопластическим материалом через 3 мес после операции. Большинство части и трансплантата замещено собственной костью, можно увидеть нормальный трабекулярный рисунок в лунке ранее удалённого зуба. Менее плотная область указывает на отсутствие созревания кости.
(Слева) Периапикальная радиограмма (тот же пациент) показывает имплантат, который был установлен в лунку ранее удалённого зуба с костнопластическим материалом.
(Справа) Кроссекция КЛКТ (тот же пациент) демонстрирует имплантат, помещённый в лунку ранее удалённого зуба с костнопластическим материалом. Этот реформат показывает объём кости, которая окружает имплантат. Процедура пластики лунки сохранила достаточный объём кости для хорошего размещения имплантата. Толщина альвеолярной кости на вестибулярной поверхности имплантата обеспечит хороший долгосрочный прогноз.
д) Процедура костной пластики лунки:
1. Атравматичное удаление зуба:
• Безлоскутный доступ менее инвазивен, чем доступ с лоскутом.
• Доступ с лоскутом иногда необходим при сильном кариесе и субкрестальном переломе.
• Цель состоит в том, чтобы сохранить лунку неповреждённой.
2. Дегрануляция и ирригация лунки удалённого зуба:
• Очень важно удалить все мягкие ткани внутри лунки:
о Удалению подлежат грануляционная, кистозная и инфицированная ткани.
• Выполняют ручным и вращающимся инструментами.
• Нужна ирригация стерильного физиологического раствора (изотонического раствора натрия хлорида) для вымывания всего содержимого лунки.
• Цель — чистая кровоточащая лунка.
3. Заполнение лунки костнопластическим материалом:
• Используют измельчённый костнопластический материал:
о Аллотрансплантат, ксенотрансплантат или аллопласт.
о Костнопластический материал определяет сроки размещения имплантата.
• Аутогенный трансплантат редко используют из-за инфицирования, связанного с его забором:
о Нужен второй хирургический доступ для забора материала.
о Взятый трансплантат затем необходимо измельчить перед помещением в лунку удалённого зуба.
о Возможны кровотечение, инфицирование и боль в месте забора.
4. Закрытие костнопластического материала:
• Коллагеновая мембрана.
• Биологическая мембрана [плазма, богатая фибрином (PRF), плазма, богатая факторами роста (PRGF)]:
о Мембраны способствуют заселению лунки остеобластами.
о Биологические мембраны также обеспечивают место трансплантата факторами роста.
5. Закрытие участка удаления:
• Первичное натяжение не имеет существенного значения, если лунка интактна.
• Если отсутствует стенка лунки, рекомендуют достичь первичного натяжения.
6. Установка имплантата:
• Тип костнопластического материала определяет сроки его замещения и установки имплантатов:
о Обычно через 3-6 мес после трансплантации.
о Самое быстрое замещение у аллотрансплантата:
- Обычно 3-4 мес.
о Самое долгосрочное замещение у ксенотрансплантата:
- 6 мес или более.
• Размер лунки также влияет на замещение трансплантата:
о Замещение в лунках резцов происходит быстрее, чем у верхнечелюстных моляров.