Рентгенограмма, КЛКТ при визуализации интеграции костнопластических материалов в альвеолярном гребне челюсти
а) Физиология:
1. Заживление раны:
• Индукция травмы:
о Хирургический разрез и отслаивание лоскута — причины биологической травмы:
о Происходит повреждение живых тканей, включая:
- кровеносные сосуды;
- лимфатические сосуды;
- эпителий;
- соединительную ткань.
о Вызывает кровотечение и отёк, связанный с травмой.
• Формирование сгустка крови:
о Состоит из:
- эритроцитов;
- лейкоцитов;
- тромбоцитов;
- фибринового внеклеточного матрикса.
о Защищает оголённые ткани.
о Обеспечивает внеклеточным матриксом для миграции клеток.
• Очищение раны:
о Воспалительные клетки заполняют сгусток:
- Нейтрофил: сегментоядерный фагоцитарный лейкоцит.
- Моноцит: большой фагоцитарный лейкоцит с полиморфным ядром.
- Очищают раны от бактерий и некротических тканей.
• Образование грануляционной ткани:
о Грануляционная ткань — новая, богатая клетками и сосудами соединительная ткань, которая образуется во время заживления раны.
о Макрофаги мигрируют в эту область:
- Макрофаги представляют собой крупные мононуклеарные фагоцитарные клетки.
- Продолжают очищение раны.
- Секретируют факторы роста:
Факторы роста стимулируют миграцию и пролиферацию фибробластов и эндотелиальных клеток.
Происходит образование богатой клетками и сосудами грануляционной ткани.
• Созревание и ремоделирование тканей:
о Приводят к регенерации или репарации.
о Регенерация:
- Тип заживления, который приводит к восстановлению исходной морфологии тканей.
- Участвуют остеогенные клетки и соответствующие факторы роста:
Будут происходить резорбция трансплантата и формирование новой кости.
- Регенерация альвеолярного гребня.
о Репарация:
- Тип заживления, приводящий к образованию ткани, которая морфологически отличается от исходной.
- Участвуют клетки, формирующие мягкие ткани, некоторые остеогенные клетки и связанные с ними факторы роста:
Будут происходить резорбция части трансплантата и формирование новой кости.
Мягкотканная инкапсуляция частиц костнопластического материала.
- Репарация кости и мягких тканей альвеолярного гребня.
2. Функции костнопластического материала:
• Поддержка биологического пространства.
• Обеспечение каркаса для клеточной миграции.
• Предоставление источника кальция для кальцификации остеоидов.
• Обеспечение источником костных морфогенетических белков (КМГБ) в аутотрансплантате и аллотрансплантате.
• Когда заживает хирургический доступ, костный трансплантат резорбируется и заменяется новой костью пациента.
3. Факторы, препятствующие регенерации:
• Невозможность пролиферации кровеносных сосудов в рану:
о Кровеносные сосуды снабжают клетками и факторами роста, необходимыми для регенерации.
• Недостаточная стабилизация кровяного сгустка:
о Начальный сгусток необходим для заживления ран:
• Неадекватная стабилизация грануляционной ткани.
о Неустойчивая грануляционная ткань приводит к репарации вместо регенерации.
• Врастание некостной ткани:
о Врастание клеток мягких тканей десны приводит к репарации с большим мягкотканным компонентом.
• Бактериальная контаминация:
о Инфекция в процессе заживления раны приводит к репарации, а не регенерации.
(Слева) Периапикальная радиограмма демонстрирует первый моляр нижней челюсти с периапикальным рарефицирующим оститом и резорбцией корня. Зуб сочли невосстанавливаемым и запланировали удаление с последующей костной пластикой и имплантацией.
(Справа) Периапикальная радиограмма (тот же пациент) визуализирует костный трансплантат через 3 мес. Корневая лунка демонстрирует радиопрозрачность, наводящую на мысль о неинтегрированном трансплантате. Причинами могут быть инфекция или мягкие ткани, оставшиеся в лунке удалённого зуба, что препятствует регенерации.
(Слева) Аксиальный реформат КЛКТ отображает неполноценную верхнечелюстную зубную дугу с двумя участками вестибуло-оральных дефектов которые препятствуют установке имплантатов в оптимальных реставрационных позициях.
(Справа) Клиническая интраоральная фотография (тот же пациент) показывает вестибуло-оральные участки дефицита костной ткани. Также видны незажившие лунки удалённых зубов. Представленный дефицит альвеолярного гребня не обеспечил бы адекватную костную поддержку для хорошего размещения имплантатов. В свете этого пациенту запланирована костная пластика перед имплантацией.
(Слева) Клиническая внутриротовая фотография (тот же пациент) показывает тентирующие винты, которые были установлены для поддержания биологического пространства и регенерации кости. Измельчённые костнопластические материалы сжимаются с закрытием раны и теряют объём. Винты предотвращают потерю объёма кости.
(Справа) Клиническая внутриротовая фотография (тот же пациент) отображает коллагеновую мембрану, которая была уложена под нёбный лоскут. Затем мембрана будет покрывать костный трансплантат, чтобы предотвратить проникновение мягких тканей.
(Слева) Клиническая интраоральная фотография (тот же пациент) демонстрирует измельчённый костный трансплантат, который был помещен до уровня тентирующих винтов. Винты помогают сохранить биологическое пространство до миграции остеогенных клеток. Костный трансплантат будет резорбироваться и заменяться новой костью пациента по мере заживления.
(Справа) Аксиальный реформат КЛКТ (тот же пациент) визуализирует измельчённый костный трансплантат во время установки. Также видны тентирующие винты, которые используют для поддержания биологического пространства.
(Слева) Клиническая внутриротовая фотография (тот же пациент) показывает регенерированный альвеолярный гребень. Измельчённый костнопластический материал был резорбирован и заменён новой костной тканью пациента, которая теперь обеспечивает достаточный объём кости для оптимального размещения имплантата. Новая кость восстановилась до уровня тентирующих винтов.
(Справа) Аксиальный реформат КЛКТ (тот же пациент) демонстрирует измельчённый костнопластический материал через 3 мес после операции. Тентируюшие винты видны, но измельчённый костнопластический материал заменился костью пациента, придавая альвеолярному гребню однородный внешний вид.
(Слева) Клиническая внутриротовая фотография (тот же пациент) показывает имплантаты, установленные в регенерированный альвеолярный гребень. Измельчённый костнопластический материал был резорбирован и заменился собственной костью. Сформировался достаточный объём кости на вестибулярной стороне имплантатов, что обеспечивает хороший долгосрочный прогноз.
(Справа) Кроссекция КЛКТ (тот же пациент) отображает имплантат, расположенный в регенерированном альвеолярном гребне. На оральной и вестибулярной сторонах имплантата присутствует достаточное количество кости, что обеспечивает хороший долгосрочный прогноз
б) Визуализация:
1. Измельчённый костнопластический материал:
• Конгломерат со средней и высокой непрозрачностью и участками ослабления в пределах костного дефекта.
• По виду напоминает «матовое стекло».
• Радиоконтрастность зависит от материала трансплантата.
• После интеграции трансплантата трабекулярный рисунок виден на всём его протяжении:
о Область трансплантации кажется единым целым с окружающей костью.
2. Блочный трансплантат:
• Одиночные или множественные фрагменты кости.
• Блок кости, подобный соседней кортикальной кости, с линейными контурами.
• Обычно фиксируется винтами.
• После интеграции трансплантата он составляет единое целое с нативной костью.
3. Неприжившийся (неинтегрированный) трансплантат:
• Области с низкой плотностью, видимые в пределах участка трансплантации:
о Может визуализироваться как локализованные радиопрозрачные области в пределах участка трансплантации:
- Измельчённый костнопластический материал всё ещё виден как островки со средней и высокой непрозрачностью и областью ослабления в пределах участка трансплантации.
о При визуализации весь участок трансплантации может быть радиопрозрачным.
• Индикация наличия мягких тканей в участке трансплантации.
