а) Принципы терапевтического вмешательства. Лечение пациента с агрессивным пародонтитом (AgP) должно быть начато только после завершения тщательной диагностики, выполненной квалифицированным пародонтологом. Тяжесть некоторых из форм AgP предполагает, что специалисты, сотрудничающие с узкоспециализированными центрами, могли бы наилучшим образом выполнять как диагностику, так и лечение этих редких форм пародонтита.
Роль врача общей практики, пародонтолога или ортодонта, однако, первична в выявлении возможных случаев, которые будут переданы для дальнейшей оценки и лечения.
Успешное лечение пациентов с AgP зависит от ранней диагностики, антибактериальной терапии и обеспечения условий, благоприятных для долговременного сохранения достигнутого подавления/уничтожения патогенной микрофлоры. Дифференциальный подход к лечению AgP, однако, сводится к конкретным усилиям повлиять на состав, а не только на количество поддесневой микробиоты.
Рисунок 10. Схематическое представление текущего понимания экогенетических взаимодействий, приводящих к развитию локализованного агрессивного пародонтита (LAP) и генерализованного агрессивного пародонтита (GAP) в афроамериканских популяциях (объяснения в тексте)
б) Устранение или подавление патогенной микрофлоры. Ликвидация A. actinomycetemcomitans была связана с успешной терапией; и наоборот, рецидивирующие поражения, как было показано, связаны с наличием оставшихся микроорганизмов. Некоторые исследователи сообщили, что очистка от зубного камня и выравнивание корней зубов при ювенильном пародонтите не может предсказуемо подавить рост A. actinomycetemcomitans ниже уровня обнаружения (Slots & Rosling, 1983; Christersson et al., 1985; Kornman & Robertson, 1985).
Мягкий кюретаж ткани и использование лоскутной терапии также имели ограниченный успех при ликвидации A. actinomycetemcomitans (Christersson et al., 1985).
A. actinomycetemcomitans также трудно устранить с помощью обычной механической терапии у взрослых больных пародонтитом, и поэтому не удивительно наблюдать присутствие этого микроорганизма в поддесневой микрофлоре у многих неподдающихся лечению больных пародонтитом (Bragd et al., 1985; van Winkelhoff et al., 1989; Renvert et al., 1990a, b; Rodenburg et al., 1990; Mombelli et al., 1994a). Также сообщалось об аналогичных, но менее систематических наблюдениях о способности подавлять микрофлору, связанную с некоторыми формами GAP, где часто обнаруживались высокая поддесневая микробная нагрузка Р. gingivalis, Bacteroides forsythus, A. actinomycetemcomitans и других высоко вирулентных бактерий.
В этих случаях в качестве рационального дополнения к механической санации было предложено применение антибиотиков. Схемы лечения, в том числе дополнительное введение тетрациклинов или метронидазола, были протестированы при лечении LAP и других форм AgP.
Выбор антибиотика может быть либо эмпирическим (на основании опубликованной информации об эффективности режима в аналогичных популяциях), или на основе информации о природе поражающего патогенного микроорганизма(ов) и/или антибактериального профиля восприимчивости.
Были предложены оба подхода, но в настоящее время нет прямых доказательств того, что микробиологическая диагностика и целенаправленный выбор схемы антибиотикотерапии обеспечивают дополнительное преимущество по сравнению с эмпирической терапией.
Что касается эмпирического использования антибиотиков, его эффективность основана на результатах ряда исследований, в которых оценивали клинические исходы лечения после конкретных режимов антибиотикотерапии в сравнении с плацебо. На основании результатов метаанализа, выполненного 10 лет назад (Haffajee et al., 2003), и многочисленных клинических испытаний, проведенных с тех пор (Guerrero et al., 2005; Xajigeorgiou et al., 2006; Kaner et al., 2007; Akincibay et al., 2008; Johnson et al., 2008; Machtei & Younis, 2008; Mestnik et al., 2010; Yek et al., 2010; Baltacioglu et al., 2011; Heller et al., 2011; Varela et al., 2011), можно ожидать значительного клинического улучшения, если тщательное безоперационное лечение пародонта (т.е. удаление зубного камня и выравнивание поверхности корней) сопровождается системной антибактериальной терапией, в частности, с применением амоксициллина и метронидазола.
Поддесневое накопление A. actinomycetemcomitans может быть устранено или подавлено на долгое время путем механической санации, дополненной применением системных антибиотиков — амоксициллина в сочетании с метронидазолом. Системные антибиотики следует назначать только в качестве дополнения к механической санации, так как в нетронутом поддесневом налете микроорганизмы защищены от воздействия антибиотика благодаря эффекту биопленки.
Антибиотики использовались для лечения пациентов с AgP в двух случаях:
1) в сочетании с интенсивным инструментальным удалением в течение короткого времени после достижения адекватного контроля зубного налета в период мотивации перед лечением или
2) в качестве следующего этапа после завершения начальной терапии.
Следующий подход к лечению (Guerrero et al., 2005) был полностью подтвержден в рандомизированных контролируемых клинических испытаниях (Guerrero et al., 2005; Mestnik et al., 2010; Aimetti et al., 2012; Mestnik et al., 2012):
1) достижение адекватного контроля наддесневого налета (<25% зубных участков с выявляемым зубным налетом);
2) тщательная поддесневая инструментальная обработка с сочетанием ручных и ультразвуковых инструментов в течение 2 дней и 3) дополнительный режим с применением системных антибиотиков, состоящих из метронидазола (500 мг, 3 раза в день в течение 7 дней) в сочетании с амоксициллином (500 мг 3 раза в день в течение 7 дней).
Результаты показали весьма значительное улучшение клинических показателей, в том числе сокращения глубины зондирования и улучшение уровня прикрепления по всему прикусу. Добавление антибиотика дало дополнительные преимущества в более глубоких карманах по всем параметрам. Предварительные результаты позволяют предположить, что неполное соблюдение режима антибиотикотерапии приводит к худшему клиническому результату (Guerrero et al., 2007). Последующий анализ сравнения при возобновлении терапии антибиотиком у подгруппы плацебо (Guerrero et al., 2005) (введение антибиотика позднее) с подгруппой клинического исследования с повторной механической обработкой (раннее введение антибиотика) показали пользу от раннего введения (Griffiths et al., 2011). Эти наблюдения были недавно подтверждены ретроспективным исследованием (Beliveau et al., 2013).
Второй подход предполагает начинать терапию с механической инструментальной обработки, в том числе систематического удаления зубного камня и выравнивания всех доступных корневых поверхностей и введения тщательной гигиены полости рта. Через 3-6 мес такого лечения случай подвергается клиническому пересмотру. При сохранении поражений пародонта планируется второй этап терапии. Принимают решения, как получить доступ к глубоким поражениям с помощью соответствующих хирургических процедур и о введении противомикробных средств. Дополнительную информацию о сохранении предполагаемых патогенов могут дать микробиологические образцы из самого глубокого кармана в каждом квадранте.
Системную антимикробную терапию с помощью соответствующего средства начинают или сразу же после завершения хирургического вмешательства, или сразу после еще одного этапа инструментальной обработки. Это необходимо, чтобы гарантировать максимально полное удаление поддесневого зубного налета и разрушение поддесневой биопленки. Некоторые клиницисты предпочитают именно этот вариант лечения, чтобы минимизировать использование антибиотиков в пародонтологии. В настоящее время, однако, доказательный уровень этого подхода ниже, чем у первого.
Микробиологические исследования, если они выполняются, могут быть повторены через 1-3 мес после завершения лечения для проверки устранения или заметного подавления предполагаемого возбудителя(ей). После разрешения пародонтальной инфекции для пациента должна быть разработана индивидуальная программа ухода за полостью рта, включающая, в частности, непрерывную оценку возникновения и риска прогрессирования заболевания. Оптимальный контроль пациентом зубного налета имеет первостепенное значение для благоприятного клинического и микробиологического ответа на терапию. Рецидив заболевания служит показанием для повторения микробиологических исследований, повторной оценки иммунного ответа пациента и местных и системных модифицирующих факторов. Дальнейшая терапия должна быть направлена на ликвидацию или снижение количества предполагаемых пародонтальных патогенов с учетом системных иммунных реакций пациента.
